کد خبر: ۳۸۲۷۴۸۱

تاریخ: ۲۵ تير ۱۳۹۸ - ۱۰:۰۵

چالش‌های سازمان تأمین اجتماعی برای نظام سلامت

گروه سلامت ــ امروزه سازمان تأمین اجتماعی به دلیل عدم هزینه حق درمان بیمه‌شدگان در جای واقعی خود، بیشترین چالش را با نظام سلامت کشور دارد و این امر در برخی موارد موجب آسیب به بیماران شده است.

به گزارش ایکنا؛ در حالی 25 تیرماه، روز تأمین اجتماعی فرارسیده است، که بزرگترین نهاد اجتماعی و رفاهی کشور غرق در مشکلات و بدهی‌های هنگفت به مراکز درمانی کشور و همچنین نارضایتی مردم از خدمات آن نهاد است.

تأمین اجتماعی به عنوان یکی از نهاد‌های بیمه‌گذار با تصویب قانون الزام، از سال ۱۳۶۹عهده‌دار ارائه خدمات درمانی به بیمه‌شدگان به صورت مستقیم شد و در عین حال این اجازه را پیدا کرد تا خدمات درمانی را خود تأمین و به بیمه شدگان ارائه کند یا از بخش‌های دولتی و خصوصی خرید خدمت کند.

ارائه تمامی خدمات کلینیکی، پاراکلینیکی و بیمارستانی، ارائه خدمات توانبخشی برای بیمه‌شدگان آسیب‌دیده، تحویل وسایل کمک پزشکی برای اعاده سلامت، جبران نقص جسمانی و یا تقویت حواس بیمه شده از جمله تعهدات درمانی سازمان تأمین اجتماعی به بیمه‌شدگان است.

خدمات درمانی سازمان تأمین اجتماعی از طریق دفترچه‌های خدمات درمانی به بیمه‌شدگان تحت پوشش این سازمان و افراد تحت تکفل آنان به صورت مستقیم و یا غیرمستقیم ارائه می‌شود.

در خدمات درمانی مستقیم بیمه شده و افراد خانواده وی، با دفترچه خدمات درمانی تأمین اجتماعی می‌توانند به مراکز درمانی و بیمارستانی اختصاصی سازمان تأمین اجتماعی مراجعه و به طور رایگان از خدمات درمانی استفاده کنند. در خدمات درمانی غیرمستقیم،‌ بیمه‌شدگان می‌توانند به مراکز درمانی و بیمارستانی دولتی و خصوصی طرف قرارداد این سازمان مراجعه کرده و از خدمات درمانی تحت پوشش بیمه استفاده کنند، در این روش بیمه شده فقط فرانشیز خدمات را پرداخت می‌کند. همچنین چنانچه به مراکز غیرطرف قرارداد مراجعه کنند، تمامی هزینه‌ها را باید پرداخت کرده و دفاتر اسناد پزشکی تأمین اجتماعی، طبق تعرفه‌های مصوب هیئت وزیران در خصوص خدمات پزشکی، بخشی از هزینه‌های درمانی این افراد را به وی بازپرداخت کنند.

چالش مهم نظام سلامت

منابع این هزینه‌های درمانی از محل اختصاص ۹ بیست و هفتم حق بیمه‌شدگان تأمین می‌شود که براساس قانون باید برای امور درمانی اختصاص پیدا کند. ضمن اینکه به جز بیمارستان‌ها و مراکز درمانی اختصاصی سازمان تأمین اجتماعی، باید هزینه تمامی خدمات ارائه شده در مراکز و بیمارستان‌های بازپرداخت شده به آنان پرداخت شود.

عدم بازپرداخت به موقع مطالبات بیمارستان‌ها و مراکز طرف قرارداد در این چند سال اخیر، به یکی از چالش‌های نظام سلامت و تأثیر آن بر سلامت مردم تبدیل شده است؛ سازمان تأمین اجتماعی تا اول فروردین‌ماه امسال چیزی نزدیک به ۱۰ هزار میلیارد تومان به وزارت بهداشت و دانشگاه‌های علوم پزشکی بابت ارائه خدمات درمانی به افراد بیمه شده سازمان تأمین اجتماعی، بدهکار بود که طی چند ماه گذشته، ۳۰ درصد مطالبات پرداخت شد.

این بدهی علاوه بر ۱۲ هزار میلیارد تومانی است که سازمان تأمین اجتماعی تا زمستان سال گذشته به مراکز درمانی خصوصی بدهکار بود و همین موضوع موجب شد تا برخی از این مراکز از پذیرش بیماران دارای دفترچه تأمین اجتماعی خود‌داری و یا هزینه‌های آنان را به صورت آزاد و خارج از بیمه حساب کنند.

بنابراین گزارش یکی از مشکلات دارویی کشور در حال حاضر نبود نقدینگی در داروخانه‌ها برای خرید دارو از شرکت‌های دارویی است؛ این موضوع به دلیل عدم بازپرداخت به موقع حق بیمه دارو‌های تحت پوشش بیمه از سوی نهاد‌های بیمه‌گر پایه که بزرگترین‌ آن‌ها تأمین اجتماعی بوده به وجود آمده است.

عدم اختصاص سهم نه بیست و هفتم از حق بیمه، افراد تحت پوشش به خدمات درمانی و اختصاص آن به امور دیگر یکی از علل اصلی این موضوع بوده است.

تأمین اجتماعی حق مردم را پایمال نکند
در این رابطه محمدحسین قربانی، عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس، به ایکنا؛ می‌گوید: نگاه ما همیشه به تأمین اجتماعی این است که مبلغی را که تأمین اجتماعی از بیمه شده به عنوان حق درمانی می‌گیرد و به میزان ۹ بیست و هفتم حق بیمه است؛ الزاماً برای درمان است و فقط باید آن را برای درمان هزینه کنند.

وی افزود: آمار و ارقامی که ما داریم این است که تأمین اجتماعی به دلیل مشکلاتی که در جا‌های دیگر دارد، این سهم از بیمه را در آنجا هزینه کرده و عملاً چیزی به نام ۹ بیست و هفتم باقی نمی‌ماند تا آن را برای درمان اختصاص دهد.

قربانی ادامه داد: بهانه سازمان تأمین اجتماعی این است که دولت به تأمین اجتماعی بدهکار بوده و منابع خود را پرداخت نمی‌کند و این سازمان با کمبود بودجه مواجه است؛ این ۹ بیست و هفتم را در جا‌های دیگری هزینه می‌کند، در حالی‌که در قانون تعیین شده این میزان الزاماً باید برای درمان هزینه شود، این امر حق‌الناس است و نباید پایمال شود.

نایب رئیس کمیسیون بهداشت و درمان مجلس شورای اسلامی بیان کرد: اگر این حق‌الناس پرداخت شود، بسیاری از مشکلات در زمینه بدهی تأمین اجتماعی به بیمارستان‌ها و مراکز درمانی خصوصی و دولتی برطرف می‌شود. در آینده‌ای نزدیک جلسه‌ای را با مدیرعامل سازمان تأمین اجتماعی برگزار و این موضوع را در کمیسیون بهداشت و درمان مجلس شورای اسلامی بجد پیگیری می‌کنیم.

سازمان تأمین اجتماعی در حالی هنوز بدهی زیادی به مراکز درمانی دارد، که با انبوه مراجعان به مراکز اختصاصی خود مواجه بوده و ضمن کاهش کیفیت در ارائه خدمات، گاه بیماران با نوبت‌های طولانی مدت برای ویزیت، اخذ خدمات درمانی سرپایی و یا بستری مواجه می‌شوند که این امر علاوه بر اینکه موجب آزار بیماران و همراهان آن‌ها می‌شود، حتی ممکن است سلامت آنان را به خطر اندازد.

تأمین اجتماعی در حالی از حق درمانی بیمه‌شدگان برای امور دیگر هزینه می‌کند که بیش‌ از پنج شرکت، مؤسسه و نهاد اقتصادی مانند شستا و بانک رفاه کارگران دارد و می‌تواند از سود حاصله درآمد این شرکت‌ها بسیاری از هزینه‌های خود را، که ناشی از کمبود اعتبارات اختصاص یافته از سوی دولت است، جبران کند و به حق درمانی بیمه‌شدگان تجاوز نکند و آن را در جایی که قانون مشخص کرده هزینه کند تا نه سلامت بیمه‌شده تهدید شود و نه نظام سلامت کشور دچار چالش شود.

انتهای پیام