کد خبر: ۳۹۲۳۷۲۸

تاریخ: ۳۰ شهريور ۱۳۹۹ - ۰۹:۳۲

ایکنا گزارش می‌دهد؛

بیمه‌ها برای رفع رنج مضاعف بیماران کرونایی چه می‌کنند

با وجود اعلام حمایت بیمه‌ها از بیماران مبتلا به کرونا در ایران، هر یک از بیمه‌ها تبصره و ماده‌ای در رابطه با میزان پوشش درمان بیماری دارند و این موضوع سبب شده است تا درمان کووید19 در ایران رایگان نباشد.

به گزارش ایکنا، هفت ماه از شیوع کرونا در کشور می‌گذرد، در این میان براساس اعلام وزارت بهداشت بیش از ۴۰۰ هزار نفر به این بیماری مبتلا شدند که بسیاری از آنان در بیمارستان‌ها بستری و روند درمانی آن‌ها پیگیری شده است. برای هر بیمار مبتلا به کرونا به گفته معاون درمان وزارت بهداشت حدود ۱۹ میلیون تومان هزینه می‌شود. اگرچه اوایل شیوع این بیماری گفته شد که درمان این بیماران رایگان است، سپس مواد و تبصره‌هایی در رابطه با نحوه حمایت بیمه‌ها از این بیماران وضع شد. اگرچه هر یک از سه بیمه سلامت، تأمین اجتماعی و نیرو‌های مسلح برای افراد تحت پوشش خود که به این بیماری مبتلا می‌شوند بسته‌های بیمه‌ای خاصی را تعریف کرده‌اند، با این حال بیمه‌ها از هزینه‌های بسیار زیادی پشتیبانی نمی‌کنند.

هزینه‌های اعلام‌شده بیماران از سوی نهاد‌های بیمه‌گر

اگر شهروندی در ایران به دلیل ابتلا به کرونا به بیمارستان مراجعه کند، چنانچه بیمارستان برای او تست کرونا(PCR) تجویز کند، این تست در آن بیمارستان رایگان یا فرانشیز آن اخذ می‌شود. اما در صورتی که خود فرد به انجام این تست مبادرت کند، هزینه‌ای بین ۲۵۰ تا ۵۰۰ هزارتومان بر او تحمیل می‌شود. به گفته نادر توکلی، معاون درمان دانشگاه علوم پزشکی ایران در‌بخش سرپایی، بیمار ویزیت تخصصی می‌شود و اگر در ابتدا به مراکز ۱۶ ساعته بهداشت مراجعه کند، خدمات دریافتی تقریباً رایگان است. موارد هزینه‌بر بیماری کرونا، نخست انجام سی‌تی‌اسکن ریه است که در‌ بخش خصوصی و دولتی تحت پوشش بیمه است. همچنین انجام آزمایش‌های PCR نیز می‌تواند اندکی هزینه‌بر باشد. در صورتی که بیمار بستری شود، هزینه تست pcr در‌ بخش دولتی به شکل پرداخت فرانشیز و هزینه آن قابل قبول است.

وی می‌افزاید: در درمان کرونا مورد دیگری که هزینه‌بر است تخت ICU است که در صورتی که بیمار بیمه پایه داشته باشد، فرانشیز ۸ یا ۱۰ درصد را پرداخت می‌کند و در‌ بخش خصوصی نیز اگر بیمه تکمیلی داشته باشد، خدمات بخش مراقبت‌های ویژه مورد قبول قرار می‌گیرد. از سوی دیگر بخشی از هزینه‌ها مربوط به تأمین وسایل حفاظت فردی برای بیمار، همراه و پرسنل می‌شود که در این مورد در‌ بخش دولتی از بیمار هزینه‌ای اخذ نمی‌شود، ولی در‌ بخش خصوصی با توجه به اینکه پوشش بیمه‌ای ندارد، بخشی را بیمار متقبل می‌شود.

چنانچه آزمایش تشخیص مولکولی فرد مبتلا مثبت بوده و این فرد نیاز به بستری در بیمارستان داشته باشد، بسته به اینکه بیمارستان دولتی، خصوصی، خیریه .. باشد، هزینه‌ها متفاوت می‌شود. براساس اعلام سازمان بیمه سلامت در بیمارستان‌های دولتی هر شهروندی که دارای بیمه سلامت است، فقط ۱۰ درصد هزینه بیمارستان را که در واقع فرانشیز آن است می‌پردازد. همچنین، سعید نمکی در ابتدای شیوع کرونا در نامه‌ای به دانشگاه‌های علوم پزشکی دستور داد تا در مورد افرادی که فاقد پوشش بیمه، بی‌بضاعت و یا اتباع خارجی هستند، از محل منابع طرح تحول نظام سلامت محاسبه و در حساب‌های بستانکار آن دانشگاه لحاظ شود و عملاً هزینه‌های درمانی برای این فرد رایگان تمام شود.

از سوی دیگر با توجه به اینکه بیمه سلامت تا سال گذشته بیمه کردن بیمار بر روی تخت بیمارستان را لغو کرده بود، اما با شیوع کرونا وضعیت متفاوت شد. طاهر موهبتی، مدیرعامل سابق سازمان بیمه سلامت، در این رابطه به ایکنا، می‌گوید: با توجه به اینکه بیماران مبتلا به کرونا اورژانسی به حساب می‌آیند، تمامی افراد مشکوک به بیماری کرونا که در بیمارستان بستری می‌شوند، بلافاصله بیمه شده و در صورت توانایی مالی، خودشان حق بیمه را پرداخت می‌کنند. اما در صورت نبود توانایی مالی، ارزیابی وسع انجام می‌شود که جهت رفاه حال بیماران مبتلا به کرونا، هماهنگی‌هایی با وزارت رفاه صورت گرفت تا ارزیابی وسعی که یک ماهه زمان می‌برد، یک روزه انجام شود. این وضعیت برای بیمارستان‌های دولتی و دانشگاهی پیش‌بینی شده است. در بیمارستان‌های دیگر وضعیت متفاوت است. هزینه درمان کرونا در بیمارستان‌های وابسته به نیرو‌های مسلح برای افرادی که از بیمه پایه نیرو‌های مسلح برخوردار هستند رایگان است. در مورد سایر افراد که عضو خانواده نیرو‌های مسلح نیستند، با شیوع کرونا قرار شد تا آن دسته از بیماران که دارای یک بیمه پایه درمانی(بیمه سلامت یا تأمین اجتماعی) هستند، براساس آن بیمه درمان می‌شوند. در واقع این بیمه‌ها هزینه‌های درمان بیمار مبتلا به کرونا در بیمارستان‌های وابسته به نیرو‌های مسلح را تقبل کنند. حدود ۴۰ میلیون نفر از شهروندان ایرانی تحت پوشش بیمه تأمین‌ اجتماعی هستند. از سوی دیگر این سازمان خود دارای بیمارستان و مراکز درمانی متعددی است که علاوه بر بیماران تحت پوشش خود به سایر افراد نیز خدمت درمانی برای کرونا ارائه می‌دهد.

ابوالفضل آفریده، مدیرکل درمان مستقیم سازمان تأمین اجتماعی، درباره هزینه‌های درمانی بیمه‌شدگان مبتلا به بیماری کرونا در مراکز درمانی تأمین اجتماعی اظهار می‌کند: درمان این بیماران صد درصد رایگان است و هیچ بیمه‌شده اجباری نیاز به پرداخت وجهی برای درمان ندارد. برای بیماران مبتلا به کرونا که تحت پوشش سازمان تأمین اجتماعی نیستند، هزینه‌ای به عنوان فرانشیز دریافت می‌شود. ضمن اینکه بیمارانی که بیمه تأمین اجتماعی ندارند، براساس تعرفه‌های دولتی، خدمات درمانی به آن‌ها ارائه می‌شود. حداقل برای افرادی که نیاز به آی‌سی‌یو یا خدمات ویژه نداشته باشند ۴۰۰ تا ۵۰۰ هزار تومان و برای بیماران کرونایی که نیاز به آی‌سی‌یو و خدمات ویژه داشته باشند، حداکثر بین ۲۰ تا ۲۵ میلیون تومان هزینه می‌شود.

شهرام غفاری، مدیرکل درمان غیرمستقیم سازمان تأمین اجتماعی، نیز در گفت‌وگویی در رابطه با وضعیت بیمه‌شدگان تأمین اجتماعی در مراکز طرف قرارداد با این سازمان می‌گوید: میزان هزینه‌کرد متفاوت است، اما تعهد ما در برابر بیماران کرونایی در مراکز طرف قرارداد مانند تعهدی است که در سایر بیماری‌ها داریم. به علاوه اینکه دارو‌هایی که طبق مصوبات دبیرخانه شورای عالی بیمه در تعهد بیمه‌ها قرار می‌گیرد و به ما ابلاغ می‌شود را نیز اجرایی کرده و پوشش می‌دهیم. برای مثال داروی کلترا را در‌بخش بستری پوشش می‌دهیم، ولی در‌ بخش سرپایی تحت پوشش ما نیست؛ زیرا از یک سو کنترل بازارِ گسترده در‌ بخش سرپایی مشکل است و از سوی دیگر ضرورت آن در بیماران سرپایی هنوز معلوم نیست.

مدیرکل درمان غیرمستقیم سازمان تأمین اجتماعی با اشاره به صدور دستورالعمل و استاندارد‌های درمان بیماران کوویدی از نظر تشخیصی و درمانی از سوی معاونت درمان وزارت بهداشت، ادامه می‌دهد: آخرین دستورالعمل‌ها هرچه باشد طبق آن عمل می‌کنیم. برای مثال در‌ بخش بستری دارو‌هایی که مورد قبول وزارت بهداشت است و از سوی دبیرخانه شورای عالی بیمه به ما ابلاغ می‌شود ۹۵ درصد تحت پوشش است. هزینه تخت روز نیز طبق استاندارد‌های موجود محاسبه و لحاظ می‌شود. البته هنوز این موضوع که بیماران کرونایی باید از محل اعتبارات و کمک‌های دولت درمان شوند روشن نشده، ولی در کل صورتحساب‌ها را با این مبنا که گفته شد می‌پردازیم.

وی با بیان اینکه فرانشیز یا پرداختی از جیب بیمار در‌ بخش بستری ۱۰ درصد است، می‌گوید: در‌ بخش سرپایی نیز دارو‌ها را تا ۷۰ درصد پوشش می‌دهیم و فرانشیز یا سهم بیمار ۳۰ درصد است. در مجموع ۹۰ درصد هزینه‌های‌ بخش بستری و ۷۰ درصد هزینه‌های‌ بخش سرپایی را پوشش می‌دهیم و بیماران بستری شده هزینه اندک و ناچیزی می‌پردازند.

هزینه در بیمارستان‌های خصوصی نیز برای این بیماران متفاوت است. عمده این افراد یا از وضعیت مالی بهتری برخوردار هستند و یا اینکه به وسیله بیمه‌های تکمیلی هزینه‌های آن‌ها جبران می‌شود. در عین حال چندی قبل سازمان بیمه مرکزی نیز اعلام کرد، شرکت‌های بیمه مکلف شدند، همه هزینه‌های درمان بیماران کرونایی که بیمه تکمیلی دارند را پرداخت کنند. متقاضیان باید با مراجعه به کارگزاری‌های بیمه، از خدمات صدور بیمه برای درمان بیماران کرونا بهره‌مند شوند. با این حال نباید از نظر دور داشت که بیمه‌های تکمیلی کرونا سقف تعهدات محدودی دارند و مبلغ پرداختی متقاضیان نیز متناسب با سقف تعهدات متفاوت است.

بیمه‌های تکمیلی سقف تعهدات محدودی دارند

همانگونه که گفته شد بیمه‌های تکمیلی سقف تعهدات محدودی دارند، مثلاً اگر در بیمه‌نامه پوشش ویزیت و دارو وجود داشته باشد، هزینه ویزیت پزشک و تهیه داروی مربوط به ویروس کرونا به بیمه‌شده پرداخت خواهد شد. هزینه آزمایشهای لازم برای تشخیص و درمان ویروس کرونا نیز از سوی پوشش خدمات آزمایشگاهی پرداخت می‌شود. همچنین یکی از پوشش‌هایی که در تمام بیمه‌های درمان تکمیلی وجود دارد، پوشش بستری است. یعنی اگر بیمه‌ شده برای درمان کرونا نیاز به بستری شدن در بیمارستان داشته باشد، هزینه‌های آن با توجه به سقف تعهدات بیمه‌نامه پرداخت می‌شود. چنانچه هر یک از تعهد‌ها در بیمه‌نامه موجود نباشد، بیمه تکمیلی هزینه‌ای در این رابطه به بیمار نمی‌پردازد.

بیمار مبتلا به کرونا در مراکز دولتی فقط ۱۰ درصد هزینه را پرداخت می‌کند و ۹۰ درصد هزینه از سوی بیمه پرداخت می‌شود. در بیمارستان غیردولتی یا خصوصی نیز ۹۰ درصد از تعرفه دولتی خدمات(نه هزینه بیماری) از سوی بیمه پرداخت می‌شود، ضمناً اگر بیمار کرونایی حتی توان پرداخت ۱۰ درصد را نیز نداشته باشد، می‌تواند به مددکاری بیمارستان مراجعه کند تا تخفیف دریافت کند یا کل هزینه او رایگان شود.

سیما سادات لاری، سخنگوی وزارت بهداشت، در مورد هزینه هر بیمار کووید ۱۹ گفته است که میانگین هزینه بیمار کرونایی بستری در بخش عادی برای بیمارستان، دو میلیون و ۶۰۰ هزار تومان و بستری در بخش آی‌سی‌یو نیز حدود ۴.۵ میلیون تومان تمام می‌شود. بنابراین برخلاف بسیاری از کشور‌ها، که تمامی هزینه‌ها برای بیماران مبتلا به کرونا رایگان است، در ایران حداقل بیمار باید قسمتی از هزینه‌ها را بپردازد و فقط تعداد محدودی از بیماران هستند که می‌توانند از رایگان بودن خدمات بهره ببرند.

در عین حال گزارش‌ها حاکی از آن است که بسیاری از بیمه‌های تکمیلی در پرداخت تعهدات سقفی خود برای این بیماران تأخیر می‌کنند. این موضوع موجب می‌شود که بیمار هم رنج بیماری را به دوش بکشد و هم رنج پرداختن هزینه‌های بالای آن را که رنج مضاعفی بر او و خانواده‌اش تحمیل می‌شود.