موضوع‌شناسی جمعیت؛ از نگرانی برای آمار بالای سقط تا کاهش رشد جمعیت

حسین ملک‌افضلی اردکانی، عضو هیئت علمی دانشگاه علوم پزشکی تهران در یادداشتی که در اختیار ایکنا قرار داده به بررسی موضوع‌شناسی جمعیت از منظر سلامت پرداخته است که متن آن را در ادامه می‌خوانید:

«در گذشته به دلیل بیماری‌هایی مثل وبا و طاعون و احیاناً جنگ‌ها و غیره، ممکن بود افزایش ناچیزی در جمعیت، رخ بدهد؛ مثلاً اگر نرخ موالید 40 در 1000 بود، مرگ‌ومیر 35 در هزار، اما بخصوص در صد سال اخیر، سه اتفاق عمده افتاد:

واکسن: یکی از ابزارها و فن‌آوری‌هایی است که جلوی بسیاری از مرگ‌ها را گرفته است.
بهسازی و اعمال بهداشت عمومی.
آنتی‌بیوتیک‌ها: بیماری‌های واگیردار، تا مدت‌ها درمان مؤثری نداشت، تا آن‌که با پیدایش پنی‌سیلین و پس از آن آنتی‌بیوتیک‌های دیگر، بسیاری از آن‌ها درمان شدند.

این سه اتفاق موجب شدند که تا حدود 70 سال پیش، به اینجا رسیدیم که موالید بسیار بالایی در حدود 40 در 1000 داریم، اما مرگ‌ومیر به 10 در هزار رسیده است که تفاوت آن دو، 30 در هزار (3درصد) است؛ یعنی در 70 سال اخیر، رشد جمعیت ناگهان افزایش چشمگیری پیدا کرد. در همان زمان بود که در مجامع مختلف، این بحث در گرفت که اگر قرار باشد جمعیت با این سیکل، افزایش پیدا بکند، نزدیک به هر 30 سال، جمعیت جهان دوبرابر می‌شود و مثلاً اگر در سال 1975، جمعیت 4 میلیون است، در 30 سال بعد، به 8 میلیارد، و 30 سال پس از آن به 16 میلیارد می‌رسد. بحث‌های زیادی شد که آیا منابع کره زمین می‌تواند پاسخ‌گوی نیازهای این جمعیت باشد یا نه؟

به یاد دارم که در آن دوره تنور این بحث‌ها بسیار داغ بود. مثلاً در دهه 70 میلادی (تقریباً اوائل دهه 50 شمسی؛ یعنی حدود 8 سال قبل از انقلاب) این بحث، بسیار مطرح بود و شاه هم سعی کرد برنامه تنظیم خانواده را در ایران، جا بیندازد ولی در آن زمان، شرائط اجرای این برنامه در جامعه، وجود نداشت؛ چون جامعه، به نحو سنتی زندگی می‌کرد؛ کشاورزی به صورت سنتی انجام می‌گرفت و به طور کلی، زندگی حالت سنتی داشت. از سوی دیگر، مراجع تقلید نیز موافقت چندانی با این برنامه نمی‌کردند و این، هم جنبه سیاسی داشت و هم جنبه مذهبی. در نتیجه، این برنامه، علی‌رغم تلاش‌ها و تبلیغات فراوان، به جز در شهرهای بزرگی مثل تهران، اصفهان و شیراز، چندان موفق و مؤثر نبود که بتواند تغییر زیادی ایجاد کند؛ لذا اگر به جمعیت کشور، نگاه کنید، مثلاً در اولین سرشماری در سال 1335 (56 سال پیش) جمعیت ایران حدود 19 میلیون نفر بود و در سال 1345، 7 میلیون نفر به آن اضافه و جمعاً 26 میلیون نفر شده بود و در سال 1355، جمعیتی نزدیک به 34 میلیون نفر شناسایی شدند. اگر جمعیت از سال 1335 تا 1355، از 19 میلیون نفر به 34 میلیون رسیده باشد، رشد جمعیت، نرخ بسیار بالایی را تجربه کرده و در طول این 20 سال، تقریباً دوبرابر (8/1برابر) شده است؛ و این نشان می‌دهد که در این سال‌ها، مانند همه دنیا موالید، بسیار بالا بوده است.

معرفی برنامه تنظیم خانواده به عنوان امر مباح

در سال‌های اولیه انقلاب نیز روحانیت، موافقت چندانی با برنامه‌های کنترل جمعیت نداشت ولی در همان زمان، شواهدی وجود داشت که از نظر علمی، بحث تنظیم خانواده، یک بحث جمعیتی نیست، بلکه یک بحث بهداشتی است؛ اطلاعاتی هم از نظر بهداشتی در مورد این سه موضوع در دنیا منتشر و مشخص شد که بارداری زیر 18 سال و بالای 35 سال، و فاصله کمتر از 3 سال، عواملی هستند که می‌توانند مشکل‌زا باشند. ما با همین مدارک علمی‌ای که در اختیار داشتیم، توانستیم در آن سال‌ها با توجه به اصل اولویت صیانت از ذات؛ به‌خصوص حفظ جان مادر، برنامه تنظیم خانواده را یک برنامه مباح معرفی کنیم.

البته خود سازمان‌های بین‌المللی هم دیگر از برنامه تنظیم خانواده، سخنی به میان نیاوردند، بلکه آن را با عنوان «Fertility Health» یا «بهداشت باروری» مطرح می‌کردند؛ یعنی یک نگاه جمعیتی از روی مسئله جمعیت، به نگاه بهداشتی، تغییر کرد.

به هر حال در سال‌های بعد از انقلاب –به‌خصوص در مناطق محروم- اتفاقاتی افتاد که کاهش موالید را به دنبال خود داشت؛ شاخص باروری در اوایل انقلاب که هنوز برنامه‌ها شروع نشده بود، 2/6 بود، اما مرتب کاهش پیدا کرد و امروز، متأسفانه به یک و شش دهم یا یک و هفت دهم رسیده است. همان طور که 6/2 عدد مناسبی برای سلامت مادر و کودک نیست، نرخ جانشین 2/1 است (که 1، به علت مرگ‌ومیر و عوامل دیگر است و 2 هم نشانگر یک دختر و یک پسر است که دختر، جانشین مادر می‌شود و در نتیجه، جمعیت بعد از مدتی، ثابت می‌شود) اما در کشور ما به زیر 2 رسیده است.

لذا باید مراقب بود که با این‌که آمار بالای جمعیت جوان کشور، پتانسیل خوبی در اختیار ما قرار داده و هنوز شاهد رشد جمعیت هستیم، اما امکان دارد این پتانسیل در طی 15 سال دیگر، به اتمام برسد. بنابر این، نگرانی، هم از نظر جمعیت‌شناسی وجود دارد و هم از نظر بهداشتی؛ چون –به طور مثال- خانواده‌های خیلی کوچکی که یک فرزند داشته باشند، دچار مشکلات روانی می‌شوند؛ زیرا وجود یک فرزند در خانواده، بدون آن‌که خواهر یا برادری داشته باشد، بر روابط گرم خانوادگی و شرایط روانی خانواده‌ها تأثیرگذار است و بخصوص در دوران سالمندی پدران و مادران، مشکلاتی پدید می‌آورد.

از نظر بهداشتی، وضعیت مطلوب، وضعیتی است که نرخ باروری نه بسیار بالا باشد و نه بسیار پایین؛ نه 6/2 از نظر بهداشتی، مورد تأیید است نه 1/6، بلکه همان طور که در سیاست‌های کلی آمده و ما نیز پیشنهاد می‌کنیم، بالای حد جانشینی (2/1) باید 3 باشد. بنابراین باید تمام تلاشمان جلوگیری از این فاجعه‌ای باشد که می‌تواند رخ دهد.

اگر در گذشته، بیشتر درباره سلامت مادر و کودک از نظر جسمی، سخن می‌گفتیم، امروز با توجه به کاهش بُعد خانوار باید نگران سلامت روانی، اجتماعی و معنوی آنان باشیم؛ یعنی هویت خانواده، روابط اجتماعی و معنوی، و آرامشی که از لوازم خانواده است، با تک‌فرزندی می‌تواند دچار خدشه گردد.

راه‌حل

برخلاف قانونی که اخیراً تصویب شده، من قائل نیستم که عوامل تشویقی را به سطح زمین، ماشین و یارانه و غیره بیاوریم، با این‌که این‌ها امور تشویقی بسیار خوبی است، اما مهم‌ترین اتفاقی که باید رخ بدهد، توانمندسازی است. من صندوقی به نام «صندوق اندیشه و اعتبار» را در اردکان، راه‌اندازی کرده‌ام که ابتدا اندیشه می‌کنیم و اطمینان می‌یابیم که پول در دست چه کسانی در جای درست، سرمایه‌گذاری می‌شود. طبق آمار موجود، تاکنون حدود 500 خانواده با بهره‌مندی از وام‌های بدون بهره این صندوق، برای خودشان کسب و کاری راه‌اندازی کرده‌اند و زندگیشان را اداره می‌کنند. کاش ما این چرخه را در سراسر کشور، به حرکت در می‌آوردیم زیرا این اقدام، بسیار بهتر از برنامه‌هایی است که اکنون در کشور، اجرا می‌شود.

در تحقیقاتی که انجام داده‌ایم، مشخص شده که هنوز تشکیل خانواده و فرزندآوری برای اکثر جامعه، مقبول است. به گمان من باید روش‌ها را عوض کرد. متأسفانه سزارین در کشور ما به علل مختلف، آمار بالایی دارد و این می‌تواند بر میزان رشد جمعیت، تأثیر منفی بگذارد. مسئله سقط جنین هم از این دست امور است که شوربختانه در کشور ما فراوان رخ می‌دهد. طبق تحقیقی که چند سال پیش، انجام دادم، نزدیک به 300 تا 400 هزار سقط در طول سال، انجام می‌شود که این تعداد، صرف‌نظر از مسائل مذهبی‌، تأثیر بسیار منفی‌ای بر افزایش جمعیت دارد.

طی یک قانون، از توزیع وسایل پیشگیری از حاملگی در مراکز قانونی، جلوگیری به عمل آمده، در حالی که افرادی به دلایل گوناگون، نیاز به پیشگیری داشته باشند؛ مثلاً کسی بیماری قلبی یا بیماری دیگری دارد که حاملگی برای او خطرناک باشد. این دست موارد اگر به سقط‌های زیرزمینی کشیده بشود، مشکلاتی پدید می‌آورد. به هر حال، امیدواری چندانی به تأثیرگذاری قانون جدیدی که تلاش بسیاری هم برای آن شده، ندارم.

چرایی انتخاب 18 سالگی برای بارداری

تکامل و آمادگی جسمی و اجتماعی یک زن برای مادر شدن در شرایط اجتماعی مختلف، متفاوت می‌شود؛ چون رشد جسمی و فیزیولوژی زن برای آمادگی جهت حاملگی، زایمان و پذیرش نقش مادری می‌تواند در جوامع مختلف، متفاوت باشد و این، برآورد تحقیقات علمی‌ است نه برخاسته از مسائلی مانند سن رانندگی و مسائل قانونی. تحقیقاتی انجام شده و در آن‌ها نقطه برشی به دست آمده که هرچند ممکن است در جوامع مختلف، تغییر بکنند، اما یک نقطه برش متوسط وجود دارد که سن 18 سال است؛ یعنی مناسب‌ترین حداقل سن برای فرزندآوری هم برای مادر و هم برای بچه، مخاطرات کمتری دارد، از 18 شروع می‌شود و بهترین سن، همان حدود 25سالگی است که به اوج تناسب می‌رسد و دوباره ادامه می‌یابد تا به 35 سالگی می‌رسد که دوباره بعد از آن، مخاطرات بیشتری را به دنبال خود دارد. بنابراین، سن 18 تا 35، بهترین سن است که میانه آن، 25-22 مناسب‌ترین سن به شمار می‌رود و طبق آمار و اطلاعاتی که داریم، مطالعات علمی شده است.

البته در شرایط فعلی که خانم‌ها به دلیل تحصیلات و مسائل اجتماعی، ازدواج خود را به تأخیر می‌اندازند، لذا ما فاصله سنی 35 تا 45 را هم مشروط به اینکه مراقبت‌های ویژه‌ای از مادران بشود، سن مناسبی می‌دانیم. در برنامه‌های وزارت بهداشت هست که اگر مادری در گروه سنی 35 سال به بالا بود، آن را پرخطر نشماریم و از نظر ذهنی، ایجاد اشکال نکنیم؛ لذا آن را حاملگی نیازمند به مراقبت بیشتر می‌دانیم.

تذکاری درباره سقط جنین

سقط جنین موضوعی کاملاً بهداشتی است، یعنی اگر زنی باردار است، با توسعه‌ای که علم و دانش پیدا کرده و به کمک مطالعات ژنتیکی‌ای که روی جنین انجام می‌شود، پی ببرند که عسر و حرج درباره او مطرح است، مجوز سقط جنین به وی داده می‌شود و تشخیص این امر در حوزه وظایف وزارت بهداشت، پزشک معتمد و پزشک قانونی قرار دارد؛ پس کسی با اصل قضیه، مخالف نیست.

قبلاً تدوین دستورالعمل را به عهده شورای عالی انقلاب فرهنگی، گذاشته بودند، ما نیز لابی‌گری زیادی کردیم و سرانجام به سامان رسید. الآن هم منتها در عمل باید تسهیلات و سرعت قانونی لازم را فراهم کرد که خدای ناکرده، باعث تأخیر در آن و تولد فرزندان عقب‌مانده‌ای نشود که تعداد زیادی از آنان مصداق عسر و حرج، و برای دولت و خانواده‌ها مشکل‌آفرینند. امروزه هم اگر قبل از حلول روح باشد و اشکالی پیدا نشود، مجاز است.

عقیم‌سازی

در مورد عقیم‌سازی زنان و مردان، اساساً حتی در برنامه‌های گذشته نیز آقایان، استقبال چندانی نکردند و «وازکتومی (عقیم‌سازی مردان)» شاید بیش از یکی-دو درصد نبوده است و همان موقع هم فتوا این بود که این امر در صورت قابلیت بازگشت (Reversible) و غیردائمی بودن، مجاز است. امروز با تکنیک‌های جدید، عملیات عقیم کردن، قابلیت برگشت دارد، اما بیشتر عملیات عقیم‌سازی زنان (توبکتومی) از سوی خانم‌ها مورد استقبال قرار گرفت و عمده زنانی که برای این کار و بستن لوله، مراجعه می‌کردند، کسانی بودند که سن بالایی داشتند.

تا آنجا که اطلاع دارم در قانون جدید، در بخش خصوصی، ممانعتی برای این کار وجود ندارد و فقط در بخش دولتی، انجام نمی‌گیرد. از جهت فقهی، امام هم موافقت زن و شوهر و قابلیت بازگشت را لازم می‌دانستند ولی تا جایی که به یاد دارم، مقام معظم رهبری، رضایت شوهر را هم ذکر نکرده بودند.