پشت پرده ترومای جنگ؛ چرا برخی می‌شکنند و برخی قوی‌تر می‌شوند
عضو هیئت علمی دانشگاه علوم پزشکی تهران با نگاهی متفاوت به ترومای جنگ ۱۲ روزه اسرائیل علیه ایران گفت: اگر کسی باور داشته باشد که در معرض خطر مرگ قرار گرفته، بیشتر از کسی که واقعاً در معرض خطر بوده، اما آن را جدی نگرفته، مستعد PTSD خواهد بود. به عبارت دیگر، «برداشت ذهنی از شدت تروما» پیش‌بینی‌کننده بهتری است تا «شدت عینی واقعه».
به گزارش ایکنا؛ وبینار «نگاهی متفاوت به مسئله تروما» ویژه‌برنامه جنگ ۱۲ روزه ایران و اسرائیل با سخنرانی آذرخش مکری، روانپزشک و عضو هیئت علمی دانشگاه علوم پزشکی تهران برگزار شد. مشروح این سخنرانی را در ادامه می‌خوانیم.
موضوع بحث «ترومای روانی» است. به طور سنتی، وقتی چنین شرایطی پیش می‌آید، اولین موضوعی که به ذهن افراد خطور می‌کند و انتظار دارند یک روانپزشک درباره آن صحبت کند، مقوله «استرس» و «PTSD» (اختلال استرس پس از سانحه) است. افراد می‌گویند وقتی در شرایط دشوار قرار می‌گیریم، شرایطی که عدم قطعیت وجود دارد، ممکن است آسیب ببینیم، عزیزانمان در معرض خطر هستند، یا جان ما تهدید می‌شود، طبیعتاً اولین موضوعی که در روانپزشکی به چشم می‌آید، همین مقوله است و فکر می‌کنم بسیاری از افراد با این مفهوم آشنا هستند و تا حدی علائم آن را می‌شناسند.
اما چرا اصرار دارم این جلسه را برگزار کنم؟ چون احساس می‌کنم (و این فقط احساس من نیست، بلکه نظر بسیاری از متخصصان فعال در این حوزه و نظریه‌پردازان مقوله تروما نیز هست) که شاید روانپزشکی به نوعی پیش‌داوری‌هایی را منتقل می‌کند که در برخی موارد به ضرر سلامت روان مردم تمام می‌شود. بنابراین در نهایت یک جمع‌بندی پیچیده خواهم کرد و خواهم گفت که با یک چالش جدی روبه‌رو هستیم.
بار‌ها این جمله را به ویژه در مورد ترومای روانی کودکان شنیده‌ایم که وقتی فرد می‌ترسد، مثلاً احساس می‌کند شرایط بسیار دشوار است، می‌گوید؛ «من چه کار کنم؟ کودکم ترسیده، خودم ترسیده‌ام، استرس دارم و نمی‌توانم بخوابم.» روانپزشکان معتقد بودند که این شرایط روی مغز و روان افراد تأثیر می‌گذارد و اثرات ماندگاری ایجاد می‌کند. خوشبختانه روانپزشکی در سال‌های اخیر توانسته این مفهوم را به خوبی معرفی کند، اما این یک معرفی ناقص است و اگر صرفاً به این جنبه بپردازیم، ممکن است به ضرر افراد در شرایط دشوار تمام شود.
این مسئله ممکن است در نگاه اول چالش‌برانگیز به نظر برسد و اولین چالش نیز این است که چگونه این مطالب را بیان کنیم، بدون اینکه پیش‌داوری شود. یعنی بخش چالشی ماجرا این است که تروما می‌تواند به نفع فرد تمام شود، یعنی بهبود یابد. منظور این نیست که تروما خوب است، اما درصد بسیار زیادی از افراد می‌توانند از تروما بهره ببرند و اتفاقاً در شرایط دشوار، بسیاری از افراد می‌گویند: «یک‌باره بزرگ شدم»، «یک‌باره رشد کردم» یا حتی «به طرز عجیبی بسیاری از مشکلاتم حل شد.»
ممکن است بپرسید: چرا این اتفاق می‌افتد؟ برخی می‌گویند: «بسیاری از دغدغه‌های روزمره که ذهن ما را فرسوده می‌کرد و ذهنمان را از بین می‌برد، ناگهان محو شد.» مثلاً نگران پایان‌نامه بودیم، نگران این بودیم که چرا شاگرد اول نشدیم، یا نگران این بودیم که شاید رشته‌ای که در آن فعال هستیم را دوست نداریم؛ اما ناگهان احساس کردیم مسائل مهم‌تری در زندگی وجود دارد، مثل زنده ماندن، سلامت عزیزانمان و ....
این موضوع از نظر آماری درست است و برخی افراد دچار آسیب‌های روانی درازمدت می‌شوند، اما درصد زیادی از هموطنانمان ممکن است بعد از این تجربه بگویند: «سلامت روانم بهتر شد»، «انسان دیگری شدم»، یا «انسان بهتری شدم.» در این زمینه ممکن است سوءتفاهم پیش بیاید که بگویید: یعنی خوب است؟ مثلاً جنگ خوب است؟ کشته شدن افراد در جنگ خوب است؟ از دست دادن عزیزان خوب است؟ نه، منظورم این نیست. اما داستان این است که در برخی افراد، تروما باعث رشد شخصیتی و رسیدن به معنای عمیق‌تری در زندگی می‌شود.
راه حلی برای رشد
حالا سؤال اینجاست؛ آیا راهی وجود دارد که بتوانیم تمرکز را از حالت PTSD و آسیب‌زا بودن تروما دور کنیم و به سمتی ببریم که افراد سال‌ها بعد، وقتی به گذشته نگاه می‌کنند، بگویند: «عجب تحولی بود»، «چقدر چیز‌ها تجربه کردم»، یا «انسان متفاوت و دوست‌داشتنی‌تری شدم؟». به همین دلیل، عنوان این جلسه را «نگاهی متفاوت به مسئله تروما» گذاشته‌ام. حتی می‌توانم بگویم برخی نظریه‌پردازان افراطی پیشروتر معتقدند که مفهوم PTSD آن‌طور که فکر می‌کنیم به ما کمک نکرده، بلکه انسان‌ها را در یک چاله نگه داشته و باعث شده گزینه‌های دیگر را نبینند که گویی این یک سرنوشت محتوم است؛ مثلاً اگر کودکان(یا حتی بزرگسالان) تروما را تجربه کنند، وحشتناک است و حالا باید با این مسئله چه کنیم؟
این کودک در حال حاضر دچار اضطراب شدید شده است، شب‌ها قادر به خوابیدن نیست و دچار وحشتزدگی است؛ حتی نمی‌تواند تنها بماند. ممکن است این پرسش مطرح شود که بیست سال آینده چه سرنوشتی در انتظار او خواهد بود؟ آیا از تحصیل، زده خواهد شد؟ آیا به اعتیاد روی خواهد آورد؟ آیا دچار ناامیدی مفرط خواهد شد و حتی ممکن است به فکر خودکشی بیفتد؟
متأسفانه باید اذعان داشت که چنین تأثیراتی بر برخی افراد مشاهده می‌شود؛ اما باید تأکید کنم که این سرنوشت نه تنها یک نتیجه قطعی و اجتناب‌ناپذیر نیست، بلکه حتی براساس شواهد، سرنوشت رایج و شایع اکثریت افراد نیز محسوب نمی‌شود. در واقع، سرنوشت شایع می‌تواند گزینه‌های بسیار بهتری را دربرداشته باشد.
اثرات تروما
اثراتی که معمولاً به تروما نسبت داده می‌شود، این است که برخی افراد پس از تجربه تروما دچار حالت «گوش‌به‌زنگی» می‌شوند، به‌گونه‌ای که مدام احساس بی‌قراری دارند و نمی‌توانند در یک مکان ثابت بمانند. افکار مزاحم به سراغشان می‌آید و صحنه‌های ناخوشایند مرتباً در ذهنشان مرور می‌شود. ترس شدید باعث می‌شود از بسیاری موقعیت‌ها اجتناب کنند؛ مثلاً از خانه خارج نمی‌شوند، در مکان‌های عمومی مانند مترو حاضر نمی‌شوند، یا از قرار گرفتن در فضا‌هایی با پنجره‌های بزرگ خودداری می‌کنند، زیرا همواره این ترس را دارند که مبادا انفجاری رخ دهد یا صدای مهیبی شنیده شود. یعنی از یکسری رفتارها در زندگی اجتناب می‌کنند. برخی نیز دچار «احساس لختی و بی‌تفاوتی» می‌شوند. این افراد کاملاً منفعل شده و حتی انگیزه انجام ساده‌ترین کارهای روزمره، مانند مسواک زدن یا بلند شدن از رختخواب را از دست می‌دهند. ساعت‌ها به سقف خیره می‌مانند و هیچ تمایلی به فعالیت‌های عادی زندگی ندارند.
گروه دیگری از افراد به کلی «دچار بدبینی نسبت به جهان و انسان‌ها» می‌شوند. به این نتیجه می‌رسند که دنیا محل پوچ و بی‌معنایی است و اعتمادشان را به اطرافیان از دست می‌دهند. ممکن است بگویند: «فکر می‌کردم دوستان واقعی دارم، اما در سخت‌ترین لحظات مرا تنها گذاشتند»، یا «تصور می‌کردم همکارانم در محل کار حامی من هستند، اما در بحران حتی به یادم هم نبودند.»
نباید تصور کرد که یک راهکار خاصی اتوماتیک برای همه افراد در همه شرایط مؤثر است. بلکه هر فرد باید با آزمون و خطا، راهکارهای مناسب خود را بیابد و از تجربیاتش، حتی تجربیات دشوار، به عنوان فرصتی برای رشد شخصی استفاده کند
برخی نیز دچار «تردید‌های اگزیستانسیال» می‌شوند و سؤالاتی مانند «هدف از زندگی چیست؟ چقدر پوچ است» یا «چرا همه‌چیز اینقدر ناپایدار است؟» ذهنشان را درگیر می‌کند که خانه و زندگیشان را از دست بدهند و متأسفانه برای برخی از هموطنانمان این گونه شد. حتی ممکن است احساس کنند در یک رویای مبهم به سر می‌برند و واقعیت را باور ندارند: «احساس می‌کنم این یک فیلم است»، انگار خواب هستم، «مثل این است که در دنیای مجازی گیر افتاده‌ام»، یا «اصلاً باورم نمی‌شود این اتفاق واقعی است.»
اختلالات تکانه‌ای نیز در برخی بروز می‌کند؛ زود عصبانی می‌شوند، پرخاشگری می‌کنند، در رانندگی رفتار‌های خطرناک نشان می‌دهند، یا حتی وسایل را می‌شکنند. همچنین، ممکن است به نهاد احسان بدبین شوند یا حس کنند هویت خود را گم کرده‌اند: «وقتی در آینه نگاه می‌کنم، احساس می‌کنم غریبه‌ای را می‌بینم»، «دست‌وپایم متعلق به خودم نیست»، یا «مثل یک ربات هستم که در خواب راه می‌رود.»
برخی دیگر دائماً «احساس خطر» دارند، یا حتی نسبت به عزیزانشان دچار بی‌تفاوتی عجیبی می‌شوند: «قبلاً دلم برای همسر و فرزندم تنگ می‌شد، اما الان اصلاً برایم مهم نیستند.» اینها نمونه‌هایی از تأثیراتی است که تروما می‌تواند بر افراد بگذارد.
روانپزشکی در سال‌های اخیر با تأکید فراوان این الگو‌ها را معرفی کرده و به‌طور گسترده مورد توجه قرار داده است. بسیاری از خانواده‌ها نگران این هستند که مبادا عزیزانشان چنین تجربیاتی را از سر بگذرانند و می‌پرسند: «چه کار کنیم که دو سال بعد وضعیتش این‌طور نشود؟»
جالب است بدانید که این مفاهیم در تاریخ روانپزشکی و علوم انسانی سابقه چندان طولانی ندارند. شاید حدود ۱۰۰ تا ۱۵۰ سال است که این دیدگاه به صورت جدی مطرح شده است. پیش از این، نگاه متفاوتی وجود داشت؛ مثلاً می‌گفتند: «گذشت زمان همه‌چیز را درمان می‌کند»، «بزرگ که شدی فراموش می‌کنی»، یا «اینقدر به خودت تلقین منفی نکن.» حتی برخی با تجربه‌های شخصی خود استدلال می‌کردند: «من هم در کودکی سختی کشیدم، اما آسیبی ندیدم.» اما چالش اصلی اینجاست؛ از یک سو، اگر صرفاً بر این الگوهای منفی تأکید کنیم، ممکن است ناخواسته مسیر فکری فرد را به سمت این پیامد‌ها سوق دهیم. از سوی دیگر، اگر کاملاً این رنج‌ها و علائم را نادیده بگیریم، ممکن است فرد احساس کند تجربیاتش ناچیز شمرده شده است. این یک مسیر باریک و ظریف و شمشیر دولبه است یا راه رفتن روی لبه تیغ است که باید با دقت پیموده شود. اگر همین موارد را برای فرزندتان بیان کنید، احتمال اینکه این علائم در آنها بروز کند، بیشتر می‌شود.
واکنش‌های متفاوت به تروما
البته بخشی از افراد ممکن است واکنش متفاوتی به تروما نشان دهند؛ عده‌ای را می‌بینید که به ظاهر در شرایط عادی به زندگی ادامه می‌دهند، حتی می‌خندند و حالشان خوب است. حتی براساس آمار، حدود دو سوم افراد از این شرایط به راحتی عبور می‌کنند. نه تنها رد می‌کنند، بلکه حالشان نیز خوب است و برای ما عجیب باشد و بگوییم؛ در این شرایط چطور اینقدر حالت خوب است یا چطور می‌توانی در این شرایط به ظاهرت رسیدگی کنی. وقتی به گذشته نگاه می‌کنند، می‌گویند: «چه تجربه عجیبی بود»، «چه موقعیت خاصی بود»، یا «متأسفانه نتوانستم در آن جمع حاضر شوم، اما خوشحالم که دوباره برگشتم و در خدمت شما هستم.»
نکته جالب‌تر این است که در چنین شرایطی، بسیاری از افراد اصلاً این واکنش‌ها را نشان نمی‌دهند. برخی حتی احساس می‌کنند حال بهتری دارند: «صبح که بیدار شدم، با دوستانم تماس گرفتم، فیلم تماشا کردم و با آرامش غذا پختم. نمی‌دانم چرا مردم اینقدر ترسیده‌اند!» از نظر آماری، دوسوم افراد نه تنها دچار این علائم نمی‌شوند، بلکه ممکن است به رشد شخصیتی نیز دست یابند. البته این موضوع گاهی موجب تعجب یا حتی اعتراض دیگران می‌شود: «چطور در چنین شرایطی می‌توانی بخندی؟»، «چطور به فکر مهمانی و دورهمی هستی؟»، یا «الان زمان شادی کردن نیست!»
حتی در ادبیات و تاریخ نیز نمونه‌های متعددی از واکنش‌های متفاوت وجود دارد. مثلاً داستایوفسکی در سال ۱۸۴۹ تجربه بسیار تروماتیکی را پشت سر گذاشت؛ او به اعدام محکوم شد و تا لحظه آخر در برابر جوخه تیر باران ایستاد، اما در نهایت عفو شد و زنده ماند. خود او می‌گوید این تجربه باعث رشد و تحول عظیمی در وجودش شد. در مقابل، برخی از هم‌بندانش پس از این واقعه دچار فروپاشی روانی شدند، به اعتیاد روی آوردند، یا حتی دست به خودکشی زدند. این مثال نشان می‌دهد که واکنش افراد به تروما می‌تواند کاملاً متفاوت باشد و نباید نتیجه‌گیری کلی و قطعی انجام داد.
برخی افراد اصلاً آن حالت‌های منفی را تجربه نمی‌کنند. بنابراین، به جای اینکه تصور کنیم این حالت‌ها اجتناب‌ناپذیر و حتمی و محتوم است، بهتر است به این فکر کنیم که چرا برخی افراد مسیر کاملاً متفاوتی را طی می‌کنند. جالب اینجاست که این تفاوت صرفاً نسبی نیست، بلکه گاهی کاملاً متمایز و چشمگیر است.
تاریخچه پزشکی درک تروما
روانپزشکی از ابتدا با این مفهوم که «استرس می‌تواند شما را دچار فروپاشی کند» آشنا نبود. در واقع، اولین نشانه‌های این پدیده را پزشکان و ارتوپد‌ها در شرایط خاصی کشف کردند. براب مثال، در پدیده‌ای به نام «ریل ویس پاین» (Railway Spine)، زمانی که قطار‌ها گسترش یافتند و تصادفات شدید رخ داد، مشاهده شد افرادی که از این سوانح جان سالم به در می‌بردند، حتی اگر فقط دچار شکستگی دست یا پا شده بودند، پس از بهبودی جسمی، تجربیات دردناکی از آن لحظات را به یاد می‌آوردند. این حالت بسیار شبیه به آنچه امروز به عنوان علائم تروما می‌شناسیم، بود.
در نتیجه، پزشکی به نام «اریک اریکسون» (Eric Erichsen) مفهوم «ستون فقرات راه‌آهن» (Railway Spine) را مطرح کرد و اشاره داشت که افرادی که تصادفات شدید را تجربه می‌کنند، پس از آن دچار علائم خاصی می‌شوند. مفهوم دیگری در اواخر قرن نوزدهم شکل گرفت و آن پدیده‌ای به نام «نگروز تروماتیک» بود؛ یعنی تروما می‌تواند تأثیرات عمیقی بر روان بگذارد.
اوج این پدیده در جنگ جهانی اول مشاهده شد. در این جنگ، توپخانه‌ها به سطح بی‌سابقه‌ای از قدرت رسیدند. برخلاف گذشته که توپ‌ها بیشتر اثر مستقیم داشتند، در جنگ جهانی اول، انفجار‌های مهیب و امواج ضربه‌ای قدرتمند باعث شدند سربازانی که حتی ترکش هم به آنها اصابت نکرده بود، دچار علائم شدید روانی شوند. این حالت در میان سربازان بسیار شایع شد و فیلم‌های مستند زیادی از آن دوران وجود دارد که نشان می‌دهد چگونه برخی از سربازان دچار لرزش‌های غیرارادی، عدم توانایی در حرکت یا رفتار‌های عجیب و غریب می‌شدند و این همان اصطلاح «موجی» است که رایج می‌شود و در ابتدا، پزشکان فکر می‌کردند این علائم ناشی از آسیب فیزیکی به رشته‌های عصبی یا خونریزی‌های میکروسکوپی در مغز است. اما بعد‌ها متوجه شدند حتی افرادی که در فاصله‌ای دور از انفجار بودند و هیچ آسیب فیزیکی ندیده بودند نیز دچار همین علائم می‌شدند. به همین دلیل، اصطلاح «شوک پوسته‌ای» (Shell Shock) به عنوان یک پدیده روانی مطرح شد. این مفهوم بیان می‌کرد که ترس ناشی از صداهای مهیب و شرایط جنگ می‌تواند باعث بروز این علائم شود.
برخورد نظامی با پدیده شوک پوسته‌ای
در آن زمان بسیاری از فرماندهان نظامی این حالت را به عنوان «ترسویی» یا «تمرد» تفسیر می‌کردند و معتقد بودند سربازان برای فرار از جنگ چنین رفتار‌هایی را نمایش می‌دهند. در نتیجه، تعداد زیادی از سربازان به اتهام «ترس از جنگ» تیرباران یا مجازات شدند. این برخورد تا سال‌ها ادامه داشت تا اینکه در سال ۲۰۰۷، نوادگان برخی از این سربازان توانستند پرونده‌های آنها را مجدداً بررسی کنند و خواستند نشان‌ها و افتخارات آنها برگردد. در نهایت، ارتش‌های ناتو و دیگر نهاد‌های نظامی رسماً اعلام کردند که این افراد نباید به عنوان «فراری» یا «عنصر منفی» شناخته شوند. حتی بنا‌های یادبودی برای آنها ساخته شد و خانواده‌هایشان توانستند از مزایای نظامی بهره‌مند شوند. این فرآیند ۹۰ سال طول کشید تا سرانجام به رسمیت شناخته شود که «شوک پوسته‌ای» یک بیماری واقعی است، نه نشانه‌ای از بزدلی.
امروزه، این باور که «تروما باعث فروپاشی روانی می‌شود» بسیار گسترده شده است. برخی کتاب‌های پرفروش نظیر کتاب «بدن با تغییرات سازگار می‌شود» اثر بسل ون در کولک در این زمینه، مانند آثار روانپزشکان مشهور، هشدار می‌دهند که حتی یک تجربه تروماتیک ساده (مثل شنیدن صدای انفجار و بیدار شدن از خواب) می‌تواند تأثیرات بلندمدتی بر مغز و بدن بگذارد. این کتاب‌ها ادعا می‌کنند که چنین تجربیاتی ممکن است منجر به افزایش افسردگی، اضطراب، اعتیاد، یا حتی خودکشی در آینده شود. در حالی که شواهدی وجود دارد که نشان می‌دهد برخی از افراد در معرض تروما واقعاً دچار این علائم می‌شوند، اما سؤال اصلی این است؛ اگر ما مدام به افراد بگوییم که «تروما حتماً شما را نابود می‌کند»، آیا این باور خودش می‌تواند باعث تشدید علائم شود؟
این یک نکته بسیار ظریف است. از یک طرف، نمی‌توانیم بگوییم که تمام این تأثیرات صد درصد رد شده‌اند، زیرا مواردی وجود دارند که افراد واقعاً دچار عوارض شدید شده‌اند (مثل سربازانی که اصلاً نمی‌توانستند راه بروند یا غذا بخورند). اما از طرف دیگر، اگر فرهنگ جامعه طوری شود که مدام بر این علائم تأکید کند، آیا ممکن است ناخواسته به گسترش آنها دامن بزنیم؟ آیا روانپزشکی ناخواسته به ایتروژنیک (علائم ناشی از درمان) کمک می‌کند؟ این سؤال بزرگی است که بسیاری از همکاران پزشک نیز با آن مواجه هستند. اگر ما مدام علائم تروما را برجسته کنیم و در هر مقاله، کتاب، یا گفت‌وگوی عمومی بر آن تأکید داشته باشیم، آیا ممکن است ناخواسته به افراد القا کنیم که «حتماً باید چنین واکنش‌هایی نشان دهند؟»
طبقه‌بندی انواع تروما
در حال حاضر، تمرکز اصلی ما بر ترومای ناشی از جنگ و حملات فیزیکی است، اما لازم به تأکید است که دامنه تروما بسیار گسترده‌تر از این موارد می‌باشد. به طور کلی، هر رویداد غیرمترقبه و ناخوشایندی که خارج از حیطه تجربیات معمول انسانی قرار گیرد، می‌تواند ماهیت تروماتیک داشته باشد. مثال‌های متعددی نظیر سرقت (مثل کیف‌زنی)، حوادث ناگهانی (مانند ریزش سقف)، برق‌گرفتگی، حمله حیوانات وحشی، مشاهده صحنه مرگ یا قتل، موقعیت‌های تهدیدکننده حیات (زمانی که فرد احساس کند در معرض مرگ قرار دارد) و انواع سوءرفتار (از جمله ترساندن یا آزار کودکان) در این زمینه وجود دارد.
براساس داده‌های معتبر جهانی ۲۰ تا ۵۰ درصد زنان و ۱۰ تا ۲۰ درصد مردان تجربه سوءرفتار جنسی را گزارش می‌کنند، ۱۰ تا ۲۰ درصد جمعیت تجربه خشونت فیزیکی شدید یا سرقت مسلحانه داشته‌اند و حدود ۲۰ درصد افراد درگیر تصادفات رانندگی شدید بوده‌اند، شرایطی مانند گیر افتادن در خودروی تخریب شده، برخورد شیشه‌ها به فرد، یا نیاز به جرثقیل برای نجات، همگی می‌توانند بالقوه تروماتیک باشند. سؤال اساسی این است که چرا برخی افراد از تروما رشد می‌کنند، در حالی که عده‌ای به PTSD مبتلا می‌شوند؟
نکته حائز اهمیت دیگری که همکاران متخصص بیهوشی و جراحی باید به آن توجه کنند، پدیده «هوشیاری در حین عمل» است. درصدی از بیماران که در حین عمل جراحی سطح بیهوشی مناسبی تجربه نمی‌کنند، ممکن است تمام مراحل عمل را با هوشیاری نسبی درک کنند. این افراد اغلب احساس درماندگی شدیدی را گزارش می‌دهند و ممکن است بعداً دچار PTSD شوند.
براساس DSM اختلال استرس پس از سانحه (PTSD) براساس چهار محور اصلی تشخیص داده می‌شود؛ تجربه مجدد تروماتیک یکی از محورها است که بازگشت ناخواسته خاطرات رویداد فلش‌بک‌های زنده و پریشانی روانی شدید در مواجهه با محرک‌های مرتبط مشاهده می‌شود.
اجتناب پایدار: دوری از مکان‌ها، افراد یا فعالیت‌های مرتبط با تروما و تلاش برای جلوگیری از افکار یا احساسات مربوط به واقعه از جمله علائمی است که در افراد دیده می‌شود.
تغییرات منفی در شناخت و خلق: احساس بی‌احساسی یا کرختی عاطفی، دیدگاه منفی مداوم درباره خود یا جهان، احساس گناه یا سرزنش خود و کاهش قابل توجه علاقه به فعالیت‌های مهم نیز ممکن است در افراد مشاهده شود.
بیش برانگیختگی و واکنش‌پذیری فزاینده: تحریک‌پذیری و طغیان خشم(صداهای ناگهانی مانند بسته شدن محکم درب)، رفتار بی‌پروایانه یا خودتخریب‌گرانه، پاسخ exaggerated به محرک‌ها، مشکلات تمرکز و اختلالات خواب نیز از جمله این علائم است.
پژوهش‌های پس از حادثه ۱۱ سپتامبر
حجم زیادی از پژوهش‌ها و مطالعات انجام شده پس از حملات ۱۱ سپتامبر است و به عنوان یکی از منابع مهم پژوهشی در این زمینه محسوب می‌شوند. در یکی از مقاله‌ها که در یکی از مجلات پزشکی مشهور دنیا منتشر شده است، محققان منطقه منهتن را به سه بخش تقسیم کردند؛ منطقه اپیکانتر (نزدیک برج‌ها) که مملو از خاکستر، شیشه‌های شکسته، ویرانی گسترده بود، مناطق میانی منهتن که افراد به صورت مستقیم صحنه را مشاهده کردند و مناطق دورتر از نیویورک که اخبار را به صورت غیرمستقیم دریافت می‌کردند. به طور میانگین ۷.۵ درصد از افراد درگیر دچار PTSD شدند. احتمال می‌دهم در تهران نیز شاهد همین آمار باشیم، چه بسا که در حادثه انفجار بندرعباس نیز آمارها حکایت از این میزان را داشت.
کسانی که در منطقه اپیکانتر یعنی خود ساختمان حادثه بودند، ۳۰ درصد، افرادی که در مناطق میانی منهتن بودند، ۲۰ درصد و افرادی که در مناطق دورتر بودند، کمتر از ۵ درصد دچار PTSD می‌شوند.
هرچه فرد راهکارهای بیشتری در اختیار داشته باشد، بهتر می‌تواند با شرایط دشوار کنار بیاید. این راهکارها می‌توانند از فعالیت‌های ساده تا پیچیده را شامل شوند. همچنین پس از اجرای هر راهکار، باید تأثیر آن را بررسی کرد تا مشخص شود آیا واقعاً مفید بوده است یا خیر
عوامل جمعیت‌شناختی نیز در این زمینه مؤثر بوده است، به طوری که نژاد آسیایی ۳ درصد، اسپانیایی‌تبارها ۱۳ درصد و سفیدپوستان میانگین پایین‌تر در معرض PTSD هستند یا وضعیت اقتصادی-اجتماعی نیز مؤثر است و کسانی که درآمد بالای ۱۰۰ هزار دلار ۴ درصد و کسانی که درآمد زیر ۵۰ هزار دلار داشتند، ۱۲ درصد آنها دچار PTSD شدند. همچنین افراد دارای تحصیلات دانشگاهی مقاومت بیشتر داشته و کسانی که شبکه حمایتی قوی داشتند ۴-۵ درصد و افراد منزوی میزان بالاتر دچار PTSD شدند و یا از دست دادن عزیزان تا ۳۰ درصد، آسیب به اموال شخصی تا ۳۰ درصد و از دست دادن شغل تا ۳۰ درصد دچار PTSD شدند. این داده‌ها به وضوح نشان می‌دهند که شدت مواجهه با رویداد تروماتیک، همراه با عوامل زمینه‌ای مانند وضعیت اقتصادی، سطح تحصیلات و شبکه حمایتی، نقش تعیین‌کننده‌ای در بروز یا عدم بروز PTSD دارند.
نکته جالب توجهی این است که تفاوت معنادار نرخ ابتلا به PTSD بین زنان و مردان وجود دارد. آمارها نشان می‌دهد در حالی که مردان ۴.۸ درصد مبتلا شده‌اند، این رقم در زنان به ۹.۹ درصد می‌رسد. از این یافته‌ها چندین نتیجه‌گیری مهم حاصل می‌شود اکثریت جمعیت دچار PTSD نشدند، حتی در میان افرادی که مستقیماً در برج‌های تجارت جهانی حضور داشتند (گروهی که بالاترین نرخ ابتلا را با ۳۰ درصد نشان می‌دادند)، ۷۰ درصد از افراد به این اختلال مبتلا نشدند. بسیاری از شاهدان عینی گزارش کردند: «ما شاهد ریزش شیشه‌ها بودیم، آتش‌نشان‌ها به ما گفتند تخلیه کنیم، اما بعد از آن فقط مشکلات جزئی مانند بی‌خوابی موقت یا حساسیت به صداهای بلند را تجربه کردیم و به معنی واقعی بیمار نشدیم.»
این یافته ما را به این سؤال اساسی رهنمون می‌کند؛ به جای تمرکز صرف بر کسانی که دچار PTSD شده‌اند، چه عواملی در ذهن آن ۷۰ درصدی که مقاومت نشان دادند وجود دارد؟ چه مکانیسم‌های روانی از آنها محافظت کرده است؟ تحقیقات نشان داد افرادی که پیش از واقعه با استرس‌های مزمن دیگری مانند مشکلات مالی، مسائل شخصی، تنهایی یا چالش‌های خانوادگی دست به گریبان بودند، بیشتر مستعد ابتلا بودند. در مورد تفاوت جنسیتی نیز توضیح ارائه شده این است که زنان به دلیل برخورداری از منابع کمتر، فرصت‌های شغلی محدودتر و بار مسئولیت‌های خانوادگی بیشتر، آسیب‌پذیری بالاتری نشان دادند، نه صرفاً به دلیل جنسیت زنانه.
در پیگیری‌های انجام شده پس از چند ماه، نرخ PTSD از ۲۰ درصد در مناطق نزدیک به حادثه و میانگین ۷.۵ درصد در سطح شهر، به حدود ۱ درصد کاهش یافته بود. این یافته حامل پیام امیدبخش، برای خانواده‌هایی است که نگران علائم اولیه در عزیزانشان هستند که مشکلات خواب، بی‌قراری، کاهش اشتها و واکنش‌پذیری شدید دارند. یعنی آنها چند ماه بعد، بهبود پیدا می‌کنند. بنابراین اکثریت قریب به اتفاق افراد در معرض تروما دچار PTSD نمی‌شوند و حتی آن درصدی که ابتدا علائم را نشان می‌دهند، در اکثر موارد به تدریج بهبود می‌یابند.
این یافته‌ها به معنای بی‌توجهی به آن درصد اندک مبتلایان نیست. حدود یک درصد که بهبود نمی‌یابند، نیازمند توجه و حمایت تخصصی هستند. خطر اینجاست که یا با اغراق در علائم، همه را ناامید کنیم یا با کوچک‌شماری مشکل، آن عده معدود را به حال خود رها کنیم. درست است که عواملی که باعث PTSD می‌شوند را می‌شناسیم، اما عجیب است که نمی‌توانیم حدس بزنیم که چرا این مسئله به وجود می‌آید. یعنی ممکن است من در معرض خطر ناگهانی مرگ قرار بگیرم و کاملاً به هم بریزم و یا برعکس حالت دیگری در من ظهور کند و ترس هم نداشته باشم. برخی این مفهوم را «تاب‌آوری» نامیدند و آن را از جنگل‌ها اقتباس کردند و گفتند، تاب‌آوری نقطه مقابل این مسئله است و همانطور که برخی گونه‌های گیاهی در مواجهه با طوفان قوی‌تر می‌شوند، برخی افراد نیز پس از تجربیات سخت، رشد می‌کنند و مقاوم‌تر می‌شوند.
افراد تاب‌آور دارای ویژگی‌های خودآگاهی هیجانی و جسمی بالا، توانایی تصویرسازی ذهنی گسترده، احساس کنترل و خودمختاری، تعهد به اهداف زندگی، پذیرش واقع‌بینانه محدودیت‌ها، برخورداری از شبکه حمایتی قوی، خوش‌بینی واقع‌گرایانه، دسترسی به منابع مالی و اجتماعی، رویکرد حل مسئله (به جای گیرکردن در چرایی‌ها) و سن بالاتر (تجربه بیشتر زندگی) است.
نکته جالب دیگر این است که شدت واقعی تروما کمتر از ادراک فرد از آن حادثه تأثیرگذار، است. یعنی اگر کسی باور داشته باشد که در معرض خطر مرگ قرار گرفته (حتی اگر از نظر عینی اینگونه نباشد)، بیشتر از کسی که واقعاً در معرض خطر بوده، اما آن را جدی نگرفته، مستعد PTSD خواهد بود. به عبارت دیگر، «برداشت ذهنی از شدت تروما» پیش‌بینی‌کننده بهتری است تا «شدت عینی واقعه».
تحلیل الگوهای واکنش به تروما
در بررسی حاضر، به تحلیل الگوهای مختلف واکنش افراد در مواجهه با رویداد‌های تروماتیک می‌پردازیم. توزیع واکنش‌ها به تروما به شکل منحنی زنگوله‌ای (نرمال) نیست، بلکه سه مسیر متمایز را نشان می‌دهد؛ اول گروه تاب‌آور هستند که حدود دو سوم افراد را شامل می‌شود، این گروه که عمدتاً شامل افراد تاب‌آور می‌شود، واکنش‌های بازگشت سریع به عملکرد طبیعی (گاهی در همان روز یا روز بعد)، توانایی حفظ روال عادی زندگی (مانند برنامه‌ریزی برای تفریح، تماس با دوستان)، انعطاف‌پذیری قابل توجه در مواجهه با تغییرات و حفظ روحیه و نگرش مثبت را نشان می‌دهند. مثال بارز این افراد این است که می‌گویند؛ «اینترنت وصل شد، بیایید فیلم دانلود کنیم و دور هم جمع شویم» یا «پرواز‌ها برقرار شده، بهتر است به کیش یا جای دیگری برای مرخصی و تفریح برویم».
دوم گروه با آسیب‌پذیری بالا است که حدود ۱-۳ درصد را شامل می‌شود. این اقلیت کوچک، اما مهم علائم شدید و پایدار PTSD را نشان می‌دهند، یعنی اگر دو سال دیگر هم آنها را ببینید، همین علائم را دارند. همچنین اختلال قابل توجه در عملکرد روزمره حتی پس از ماه‌ها در آنها وجود دارد، نیازمند مداخلات تخصصی بوده و ممکن است بهبودی کامل پیدا نکنند.
سوم گروه با بهبود تدریجی هستند که حدود ۳۰ درصد از افراد را شامل می‌شوند. ویژگی‌های این گروه شامل علائم اولیه شدید، بهبود تدریجی در طول ۳-۶ ماه، بازگشت تدریجی به عملکرد طبیعی و نیاز به حمایت اجتماعی در دوره گذار است.
برخی از محققان این پدیده را با دیدگاه‌های رومانتیک تحلیل می‌کنند که شخصاً چندان موافق این نگرش نیستم. آنها استدلال می‌کنند که بشر از دیرباز با تروما زندگی کرده است؛ مثلاً در موزه‌ای در نیویورک صحنه‌ای وجود دارد که فردی در حال غذا خوردن است، در حالی که شغال‌ها در کمین او هستند. این نشان می‌دهد که انسان‌های اولیه همواره با خطر مرگ ناگهانی مواجه بوده‌اند. به عبارت دیگر، مغز ما طی ۴۰۰ هزار سال تکامل، مکانیسم‌هایی برای مقابله با تروما توسعه داده است. البته من ترجیح می‌دهم از این تفسیرهای روان‌شناسی تکاملی زیاد استفاده نکنم، زیرا ممکن است این تصور ایجاد شود که تروما امری طبیعی است، در حالی که در چند قرن اخیر، به‌ویژه در جوامع پیشرفته، از میزان آن کاسته شده است.
در مواجهه با وقایع آسیب‌زا، اکثر افراد علائمی نشان می‌دهند، اما با گذشت زمان بهبود قابل‌توجهی حاصل می‌شود. پیش‌بینی اینکه چه کسی تاب‌آور خواهد بود و چه کسی آسیب‌پذیر، دشوار است. همچنین حدود دو سوم افراد حداقل آسیب را تجربه می‌کنند. هیچ صفت یا رفتار خاصی ذاتاً مفید یا مضر نیست. به عنوان مثال، برخی تصور می‌کنند افرادی که ذهن‌آگاهی (mindfulness) دارند، تاب‌آوری کمتری نشان می‌دهند، اما تحقیقات خلاف این را ثابت کرده‌اند. توماس جوینر، پژوهشگر برجسته در زمینه خودکشی، در کتاب خود اشاره می‌کند که تمرینات آرامش‌بخش گاهی نتیجه معکوس دارند.
در روانپزشکی با یک دوگانه روبه‌رو هستیم یعنی هنجارسازی در مقابل اعتباربخشی؛ از یک سو باید درد افرادی که به شدت آسیب دیده‌اند را به رسمیت بشناسیم و درد آنها را اعتبار بدهیم و همدلی و همدردی نشان دهیم و از سوی دیگر بدانیم که اکثر مردم به سرعت بهبود می‌یابند و از این مسئله عبور می‌کنند که آنها را نیز باید به رسمیت بشناسیم
نکته مهم این است که هیچ رفتار یا صفت خاصی، همیشه مؤثر نیست. ممکن است یک رفتار برای فردی مفید و برای دیگری مضر باشد. حتی برخی راهکارهای تاب‌آوری ممکن است از نظر اخلاقی ناپسند باشند (مثلاً شوخی درباره یک فاجعه)، اما در عمل به فرد کمک کنند. بعضی‌ها حتی صفت‌هایی دارند که باعث تاب‌آوری آنها می‌شود، ولی به آنها شیوه‌های تاب‌آوری زشت می‌گویند، یعنی این شیوه زشت بوده و اخلاقی نیست. مثلاً فردی به دیگری می‌گوید؛ جنگ است، ممکن است عزیزت کشته شود. فرد مقابل می‌گوید؛ عزیزم کشته می‌شود، ولی خانه‌اش به من می‌رسد. یا مثلاً برای جنگ جوک می‌سازند یا برخی می‌گوید؛ خوب شد، بدهی‌ام را نمی‌دهم. یا اگر بانکی توسط موشک از بین رفته است، می‌گوید؛ خوب شد، قسطم هم حذف شد.
بنابراین بخش زیادی از تاب‌آوری افراد، توضیح داده شده نیست. بخشی از افرادی که دچار PTSD می‌شوند، به دلیل احساس گناهی است که دارند. یا این مسئله در نگرانی نیز وجود دارد و بخش زیادی از احساس گناه از نگرانی می‌آید. یعنی فکر می‌کنند که اگر نگران نباشند، غیرعادی است و برخی می‌گویند؛ تو چه مادری هستی که نگران بچه‌ات نیستی. درواقع ما در موقعیت‌های مختلف می‌توانیم الگوهای مختلفی را نشان بدهیم.
دوگانه دشوار در روانپزشکی
در روانپزشکی با یک دوگانه روبه‌رو هستیم یعنی هنجارسازی در مقابل اعتباربخشی؛ از یک سو باید درد افرادی که به شدت آسیب دیده‌اند را به رسمیت بشناسیم و درد آنها را اعتبار بدهیم و همدلی و همدردی نشان دهیم و از سوی دیگر بدانیم که اکثر مردم به سرعت بهبود می‌یابند و از این مسئله عبور می‌کنند که آنها را نیز باید به رسمیت بشناسیم. اگر استوری کنید که «در این شرایط نگران نباشید، لزوماً حالتان بد نمی‌شود، ممکن است حتی از این تجربه رشد کنید»، ممکن است متهم به بی‌تفاوتی شویم. اما اگر بگوییم؛ «تروما همه را نابود و بدبخت می‌کند»، عده‌ای این برداشت را خواهند داشت که تروما سرنوشت محتوم ما است. بنابراین، باید بین هنجارسازی (normalization) و اعتباربخشی (validation) تعادل برقرار کنیم. پس یک عده سود می‌بینند و عده‌ای دیگر متضرر می‌شوند که باید به هر دو اعتبار ببخشیم.
افراد تاب‌آور دارای ویژگی‌های خوش‌بینی نسبت به آینده، اعتماد به توانایی خود برای حل مشکلات و تمایل نگاه چالش‌محور به مشکلات به جای تهدیدمحور هستند. این سه‌گانه مشهوری است که در ذهن افراد تاب‌آور وجود دارد.
استراتژی این است که سه اصل کلیدی را در نظر بگیرید:
اصل اول: حساسیت به شرایط محیط است؛ هر راه‌حلی که در ذهنت وجود دارد، ممکن است در محیط دیگر قابل استفاده نباشد. درواقع منظور این نیست که صرفاً به عوامل فیزیکی مانند گرمای هوا توجه کنید، بلکه باید شرایط و موقعیت خود را به دقت تحلیل و آن را لحاظ کنید. برای مثال، ممکن است برادرم برای آرامش اعصابش مدیتیشن کند، اما او در محیطی کار می‌کند که روزانه با بیست مراجعه‌کننده سر و کار دارد. در حالی که من به تنهایی با کامپیوتر کار می‌کنم. بنابراین، آنچه برای او مفید است، لزوماً برای من کارآمد نیست. این همان انعطاف پذیری روانی است و نباید تصور کنید یک راهکار خاص (مثل معاشرت با فامیل) برای همه افراد مناسب است. اگر در خانواده‌ای زندگی می‌کنید که دائماً درگیر بحث و جدل هستند، شاید معاشرت برای شما مفید نباشد. نکته کلیدی این است که از تفکر دوگانه فاصله بگیرید و به این درک برسید که روانشناسان برای هر فرد در محیط خاص خودش توصیه‌هایی ارائه می‌دهند. راهکار قطعی وجود ندارد و شما نمی‌توانید نسخه دیگران را کپی کنید. باید شرایط خود، محیط فعلی و تجربیات گذشته‌تان را مد نظر قرار دهید.
اصل دوم: افزایش ذخیره اقدامات یا ذرات خانه اقدامات است؛ منظور از ذرات خانه، مجموعه‌ای از فعالیت‌های مختلف است که می‌توانند به شما در مدیریت شرایط کمک کنند. هرچه این مجموعه غنی‌تر و متنوع‌تر باشد، تاب‌آوری فرد بیشتر خواهد بود. به عنوان مثال سفر رفتن، تمرین یوگا، مطالعه کتاب، ورزش کردن، شرکت در جلسات خودیاری، مشغول کردن خود با کارهای مفید، حتی فعالیت‌هایی مانند شوخی با دیگران (که ممکن است از نظر برخی نامناسب باشد) از جمله این اقدامات است.
مثال: وقتی احساس می‌کنید حوصله‌تان سر رفته است، می‌توانید کتاب بخوانید، ترجمه کنید، ورزش نمایید یا به یادگیری شعر بپردازید. افرادی که از نظر مالی در وضعیت بهتری هستند، معمولاً ذخیره اقدامات گسترده‌تری دارند. مثلاً وقتی اینترنت قطع می‌شود، بلافاصله به سراغ کتاب می‌روند، موسیقی کار می‌کنند یا ورزش را آغاز می‌کنند.
اصل سوم: ارزیابی بازخوردها است. یعنی پس از انجام هر اقدام، باید به دقت بررسی کنید که آیا واقعاً به شما کمک کرده است یا خیر. این فرآیند ارزیابی به شما امکان می‌دهد، راهکارهای مؤثر را شناسایی و تکرار کنید، در حالی که روش‌های بی‌اثر را کنار بگذارید.
افراد تاب‌آور دارای ویژگی‌های خوش‌بینی نسبت به آینده، اعتماد به توانایی خود برای حل مشکلات و تمایل نگاه چالش‌محور به مشکلات به جای تهدیدمحور هستند
بنابراین هرچه ذخیره اقدامات شما غنی‌تر باشد و انعطاف‌پذیری بیشتری در انتخاب راهکارها داشته باشید، بهتر می‌توانید با چالش‌های زندگی کنار بیایید. درواقع مهم این است که هر کس راهکارهای مؤثر برای خود را شناسایی و اجرا کند.
همچنین باید هر راهکار را آزمایش کرد و تأثیر آن را سنجید. آنچه در گذشته مؤثر بوده، ممکن است در شرایط فعلی کارایی نداشته باشد. این همان اصل انعطاف‌پذیری روانی است. پرهیز از کلیشه‌ها نیز حائز اهمیت است و نباید تصور کرد که راهکارهای کلی مانند مدیتیشن برای همه افراد در همه شرایط مفید است. ممکن است برای یک نفر فروشندگی و فعالیت اقتصادی آرامش‌بخش باشد، در حالی که برای دیگری نه.
نکات مهم
هرچه فرد راهکارهای بیشتری در اختیار داشته باشد، بهتر می‌تواند با شرایط دشوار کنار بیاید. این راهکارها می‌توانند از فعالیت‌های ساده تا پیچیده را شامل شوند. همچنین پس از اجرای هر راهکار، باید تأثیر آن را بررسی کرد تا مشخص شود آیا واقعاً مفید بوده است یا خیر. پذیرش تناقضات نیز حائز اهمیت است، برخی تجربیات دردناک ممکن است در بلندمدت به غنای زندگی بینجامند. بسیاری از افراد پس از گذراندن بحران‌های سخت، به درک عمیق‌تری از زندگی دست می‌یابند و حتی ممکن است این تجربیات را برای نسل‌های بعد روایت کنند و بگویند؛ مسائل زیادی چون جنگ، بمباران، سیل، کرونا و ... دیدم و بسیار آموختم. درواقع این اتفاقات خوب نیست و یا می‌توان آن را دوپهلو دانست. درواقع برخی ممکن است این اتفاقات را بدبختی بداند و معتقد باشد که چطور می‌توان از بدبختی‌ها آموخت؛ اما برخی دیگر ممکن است از این اتفاقات تجربه‌های زیادی را برداشت کنند.
مدیریت تروما و استرس نیازمند رویکردی منعطف و شخصی‌سازی شده است. نباید تصور کرد که یک راهکار خاصی اتوماتیک برای همه افراد در همه شرایط مؤثر است. بلکه هر فرد باید با آزمون و خطا، راهکارهای مناسب خود را بیابد و از تجربیاتش، حتی تجربیات دشوار، به عنوان فرصتی برای رشد شخصی استفاده کند.
همانطور که جورج بونو و شیگ هیرو اویشی، محقق ژاپنی اشاره کرده‌اند، زندگی بدون فراز و نشیب ممکن است به سلامت روان آسیب بزند. در حالی که تجربیات چالش‌برانگیز، اگر به درستی مدیریت شوند، می‌توانند به غنای زندگی و افزایش تاب‌آوری بینجامند.
انتهای پیام
