تکلیف بدهی های وزارت بهداشت به بیمه سلامت چه می شود
جداسازی بیمه سلامت از وزارت رفاه در شرایطی رخ داده که بیمه سلامت از وزارت بهداشت چندهزار میلیارد تومان طلبکار است و حالا این سوال مطرح است که تکلیف این مطالبات و بروز تخلفهایی که از سوی وزارت بهداشت در حوزه بیمه رخ میداده، چه می شود.
به گزارش خبرگزاری بینالمللی قرآن (ایکنا) به نقل از فارس، نمایندگان مجلس امروز در لایحه برنامه ششم توسعه مقرر کردند «سازمان بیمه سلامت» از وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی منتزع و به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ملحق شود.
این جداسازی در شرایطی رخ می دهد که بیمه سلامت از وزارت بهداشت صدها میلیارد تومان طلبکار است.
و حالا این سوال مطرح است که با ملحق شدن بیمه سلامت به وزارت بهداشت تکلیف این بدهی و وجود تخلف هایی که از سوی برخی پزشکان رخ داده چه می شود.
مطالبات سازمان بیمه سلامت از وزارت بهداشت
با توجه به آمار بیمه سلامت مجموع بودجه پزشک خانواده در دو استان اجرای طرح که از طرف دولت در مدت 3 سال در اختیار وزارت بهداشت قرار گرفته است مبلغ 6060 میلیارد تومان است که این مبلغ باید جهت اجرای طرح در اختیار سازمان بیمه سلامت قرار میگرفت اما محقق نشده است.
این بودجه نه تنها به سازمان بیمه سلامت پرداخت نشده است بلکه سازمان بیمه سلامت در طول 3 سال مبلغ 2 هزار میلیارد تومان را از سایر منابع خود در طرح پزشک خانواده هزینه کرده است.
همچنین اگر درآمد حاصل از هدفمندی یارانه ها را سالانه 70 هزار میلیارد تومان در نظر بگیریم مطالبه پرداخت نشده بیمه سلامت 15 هزار میلیارد تومان می شود و اگر همین درآمد را حتی سالانه 42 هزار میلیارد تومان فرض کنیم مطالبه پرداخت نشده 6هزار میلیلارد تومان است.
اگر یارانه دارو در سالهای 93 و 94 هم که 180 میلیاردتومان است را با مالیات برارزش افزوده در سال 95 که 1500 میلیارد تومان است در نظر بگیریم،رقم عدم تحقق درآمدهای بیمه سلامت از سوی وزارت بهداشت بسیار بیشتر به چشم می خورد.
بروز تخلف در سطح پزشکان و موسسات پزشکی
از طرفی یکی از شیوههای کاهش هزینه، کاهش زمینههای تقلب است. موارد بسیاری وجود دارد که مؤید انجام تقلب در سیستم است.
این تخلفها در سه سطح پزشکان، ارتباط بیمار با مؤسسات و مؤسسه با پزشک وجود دارند.
به عنوان مثال در حوزه دارو در سطح ارتباط مؤسسات و بیمار، تنها در یک داروخانه در تهران، 50 بیمار خاص مشکوک 12 میلیارد تومان داروی خاص دریافت کردهاند که این موارد توسط سازمان بیمه سلامت بررسی شد و از ادامه آن جلوگیری به عمل آمد.
در بررسی توزیع هزینههایی که پزشکان در حوزه دارو ایجاد میکنند دیده میشود که تنها 6 درصد از پزشکان (3600 نفر) 80 درصد هزینه دارو (1200 میلیارد تومان) را بر بیمه و بیمار تحمیل کردهاند.
مثال دیگری که از توزیع نامتوازن میتوان ذکر کرد این است که در استان تهران تنها 3 درصد پزشکان طرف قرارداد (230 نفر) 30 درصد کل هزینههای ویزیت و خدمات سرپایی را ایجاد میکنند.
در این میان، پزشکانی هستند که 23 هزار بار در سال تنها برای بیمه سلامت نسخه نوشتهاند. اگر هر ویزیت متخصص طبق قانون 20 دقیقه باشد، یعنی در کل سال باید 21 ساعت در شبانهروز کار کنند. از آنجایی که این امر غیرممکن است، نتیجه میگیریم که یا خدمات با کیفیت پایین ارائه شده است یا تقلبی صورت گرفته است.
به طور میانگین میزان آیتم های دارویی در هر نسخه 3.17 تعداد به ازای هر نسخه است که این تعداد حدود دو برابر مقدار میانگین و استاندارد جهانی (1.5) است (به عنوان مثال، 28 آیتم در یک نسخه).
پزشکانی نیز وجود دارند که تنها در سال گذشته تا 9300 بار ویزیت معمولی (بدون تجویز دارو) فقط برای بیمه سلامت انجام دادهاند که این رقم از استاندارد ویزیت کاملاً فاصله دارد.
این بدان معنی است که در هر روز از سال به صورت میانگین 25 مورد ویزیت، تنها با بیماران طرف قرارداد بیمه سلامت داشتهاند.
این جداسازی در شرایطی رخ می دهد که بیمه سلامت از وزارت بهداشت صدها میلیارد تومان طلبکار است.
و حالا این سوال مطرح است که با ملحق شدن بیمه سلامت به وزارت بهداشت تکلیف این بدهی و وجود تخلف هایی که از سوی برخی پزشکان رخ داده چه می شود.
مطالبات سازمان بیمه سلامت از وزارت بهداشت
با توجه به آمار بیمه سلامت مجموع بودجه پزشک خانواده در دو استان اجرای طرح که از طرف دولت در مدت 3 سال در اختیار وزارت بهداشت قرار گرفته است مبلغ 6060 میلیارد تومان است که این مبلغ باید جهت اجرای طرح در اختیار سازمان بیمه سلامت قرار میگرفت اما محقق نشده است.
این بودجه نه تنها به سازمان بیمه سلامت پرداخت نشده است بلکه سازمان بیمه سلامت در طول 3 سال مبلغ 2 هزار میلیارد تومان را از سایر منابع خود در طرح پزشک خانواده هزینه کرده است.
همچنین اگر درآمد حاصل از هدفمندی یارانه ها را سالانه 70 هزار میلیارد تومان در نظر بگیریم مطالبه پرداخت نشده بیمه سلامت 15 هزار میلیارد تومان می شود و اگر همین درآمد را حتی سالانه 42 هزار میلیارد تومان فرض کنیم مطالبه پرداخت نشده 6هزار میلیلارد تومان است.
اگر یارانه دارو در سالهای 93 و 94 هم که 180 میلیاردتومان است را با مالیات برارزش افزوده در سال 95 که 1500 میلیارد تومان است در نظر بگیریم،رقم عدم تحقق درآمدهای بیمه سلامت از سوی وزارت بهداشت بسیار بیشتر به چشم می خورد.
بروز تخلف در سطح پزشکان و موسسات پزشکی
از طرفی یکی از شیوههای کاهش هزینه، کاهش زمینههای تقلب است. موارد بسیاری وجود دارد که مؤید انجام تقلب در سیستم است.
این تخلفها در سه سطح پزشکان، ارتباط بیمار با مؤسسات و مؤسسه با پزشک وجود دارند.
به عنوان مثال در حوزه دارو در سطح ارتباط مؤسسات و بیمار، تنها در یک داروخانه در تهران، 50 بیمار خاص مشکوک 12 میلیارد تومان داروی خاص دریافت کردهاند که این موارد توسط سازمان بیمه سلامت بررسی شد و از ادامه آن جلوگیری به عمل آمد.
در بررسی توزیع هزینههایی که پزشکان در حوزه دارو ایجاد میکنند دیده میشود که تنها 6 درصد از پزشکان (3600 نفر) 80 درصد هزینه دارو (1200 میلیارد تومان) را بر بیمه و بیمار تحمیل کردهاند.
مثال دیگری که از توزیع نامتوازن میتوان ذکر کرد این است که در استان تهران تنها 3 درصد پزشکان طرف قرارداد (230 نفر) 30 درصد کل هزینههای ویزیت و خدمات سرپایی را ایجاد میکنند.
در این میان، پزشکانی هستند که 23 هزار بار در سال تنها برای بیمه سلامت نسخه نوشتهاند. اگر هر ویزیت متخصص طبق قانون 20 دقیقه باشد، یعنی در کل سال باید 21 ساعت در شبانهروز کار کنند. از آنجایی که این امر غیرممکن است، نتیجه میگیریم که یا خدمات با کیفیت پایین ارائه شده است یا تقلبی صورت گرفته است.
به طور میانگین میزان آیتم های دارویی در هر نسخه 3.17 تعداد به ازای هر نسخه است که این تعداد حدود دو برابر مقدار میانگین و استاندارد جهانی (1.5) است (به عنوان مثال، 28 آیتم در یک نسخه).
پزشکانی نیز وجود دارند که تنها در سال گذشته تا 9300 بار ویزیت معمولی (بدون تجویز دارو) فقط برای بیمه سلامت انجام دادهاند که این رقم از استاندارد ویزیت کاملاً فاصله دارد.
این بدان معنی است که در هر روز از سال به صورت میانگین 25 مورد ویزیت، تنها با بیماران طرف قرارداد بیمه سلامت داشتهاند.
