نقش بخت اخلاقی در تحقق اخلاق پزشکی + فیلم
یک متخصص اخلاق پزشکی با تأکید بر اهمیت بخت اخلاقی در تحقق اخلاق پزشکی، گفت: بخش مهمی از اخلاق پزشکی، اخلاق سازمان‌ها، اخلاق قوانین، اخلاق اقتصاد، اخلاق اجتماعی و اخلاق فرهنگ است. در واقع مراقبت یک جاده دو طرفه است؛ اگر انتظار داریم که پزشکان از مردم به خوبی مراقبت کنند، باید سازوکاری را طراحی کنیم که از پزشکان مراقبت شود.
ابتلا به سرطان، MS، بیماری‌های قلبی و هر بیماری لاعلاج و سخت دیگری معمولاً این سؤال را در ذهن بیمار و خانواده او برمی‌انگیزد که چرا او به این بیماری مبتلا شده است. کشیدن سیگار، چاقی، عدم رعایت رژیم غذایی صحیح، ژنتیک و... پاسخ‌هایی است که پزشکان به بیماران می‌دهند. البته گاهی پاسخ دقیقی در خصوص دلیل ابتلا به این بیماری‌ها وجود ندارد و در بیشتر موارد پاسخ‌ها برای بیمار کافی نیست و بیماران به دنبال پاسخی فلسفی و الاهیاتی به این پرسش هستند.
مادری که فرزند دو ساله او به سرطان مبتلا شده، می‌پرسد چرا فرزند بی‌گناه من بیمار شده است؟ چرا این عضو خانواده من باید درد شیمی درمانی را تحمل کند؟ چرا چنین سرنوشتی برای من رقم خورده است؟ چرا خدا خواسته که این بلا بر سر ما بیاید؟ بیماران چنین سؤال‌هایی را از پزشکان خود می‌پرسند، اما آیا پزشکان می‌توانند پاسخی فلسفی و حکیمانه به این پرسش بدهند یا این پرسش‌ها باید از علمای دینی و فیلسوفان پرسیده شود؟
برای پاسخ دادن به این سؤال‌ها با حمیدرضا نمازی، متخصص اخلاق پزشکی و عضو هیئت علمی گروه اخلاق دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی تهران که در حوزه فلسفه پزشکی نیز فعال است، به گفت‌وگو نشستیم.
ایکنا ـ اطبای ما در گذشته به مباحث فلسفه و الاهیات مسلط بودند، اما پزشکان کنونی متخصص درمان یک عضو و یا حتی بخشی از یک عضو بدن هستند، آیا آموزش تاریخ، فلسفه و مبانی حکمتی درمان به پزشکان می‌تواند به بهبود شرایط درمان در کشور کمک کند؟
افراد بسیاری نگاه نوستالژیک به تاریخ پزشکی در ایران دارند. به این معنا که حسرت گذشته‌‌های از دست رفته حکمت‌مآبانه را می‌خورند. البته من نگاه انتقادی به این مسئله دارم و فکر می‌کنم که اولاً پزشکی ما هنوز شکوهمند است؛ به این معنا که کشور سرآمدی از حیث دانش پزشکی هستیم و آنقدر که پزشکی رشد کرده، بسیاری از دانش‌ها در ایران رشد نکرده است.
پزشکی ما در جهان همچنان پزشکی ممتاز و متمایزی هست. چه کسانی که در ایران مشغول به کار پزشکی هستند و چه ایرانی‌هایی که در خارج از کشور فعال هستند، افتخارات زیادی آفریده‌اند، اما این موضوع را که اطبای گذشته ایران مسلط به فلسفه، کلام و سایر علوم زمان خود بودند، باید درست تحلیل کنیم و ببینیم در آن دوره وضع دانش چگونه بود.
در گذشته دانش محدودتری نسبت به اکنون وجود داشت و پزشکان دستی در همه علوم داشتند، اما امروزه عملاً چنین چیزی ممکن نیست و ما با رشد و توسعه علوم مواجه هستیم. از زمانی که یک دانشجوی پزشکی وارد دانشکده میشود تا روز فارغ‌التحصیلی او حدود هشت میلیون مقاله جدید در حوزه پزشکی چاپ میشود. در حال حاضر بیش از 100میلیون مقاله فقط در سایت‌های معتبر علمی منتشر شده است و پیش‌بینی میشود حدود 400 تا 500 میلیون مقاله تا چند سال آینده در حوزه پزشکی منتشر شود. همه اینها نشان میدهد که ممکن است مقایسه دانش امروز با گذشته که تخصصی و پیش‌رونده و ابزارها و دستاوردهای آن متفاوت است درست نباشد.
چیزهایی را می‌توانیم در تاریخ پزشکی پیدا کنیم و از آنها برای درمان الهام بگیریم، همان‌طور که غربی‌ها این کار را می‌کنند. امروزه شاید در طب سنتی و مکمل از متون کهن پزشکی استفاده شود، اما عملاً در پزشکی رایج و بدنه اصلی پزشکی، که مبتنی بر پارادایم‌های علم نوین است، از منابع کهن استفاده نمی‌شود.
ایکنا _ آیا پزشکی نیازمند فلسفه و علوم انسانی است؟
بله؛ اما نه از آن حیث که قدما استفاده می‌کردند. قدما گاهی منابع و مبانی علم پزشکی را از فلسفه می‌گرفتند مثل طبایع، اما امروزی‌ها به عنوان مبانی به فلسفه نگاه نمی‌کنند. علم جزء‌نگر، خاص‌نگر و شاهدمحور دیگر به فلسفه به مثابه دانشی نگاه نمی‌کند که مبانی علم را به ما میدهد، بلکه به فلسفه نگاه می‌کند تا ببیند آیا مثلاً در استدلال بالینی، منطق کارایی دارد یا خیر؟ و در تعریف سلامت و بیماری فلسفه به کار می‌آید یا نه؟ علم امروز به فلسفه نگاه می‌کند تا ببیند تأملات و نظرورزی‌های فلسفه می‌تواند به ما نشان دهد که تا کجا میتوان جهان، روان، ذهن، ضمیر، زندگی و دوره‌های مختلف زندگی را پزشکی و طبی‌سازی کرد. همین مسائل از 100 سال قبل موجب شده است که رشته فلسفه پزشکی در دنیا ایجاد شود. در پزشکی چنین استفاده‌ای از فلسفه خیلی نظرورزانه‌تر از آن آمیختگی کهنی است که در آثار افرادی مثل ابن‌سینا می‌بینیم. البته ابن سینا که انسان بسیار بزرگ و نابغه‌ای بود در جایی اشاره می‌کند که پزشکان وقتی کار پزشکی می‌کنند در مبانی پزشکی خیلی مداخله فلسفی نکنند. ابن سینا در حال آمیختگی طب و فلسفه نبود. خیام نیز شاعر و ریاضی‌دان بود. آیا میتوان نتیجه گرفت که ریاضی‌دانی با شعر آمیخته است؟
امروزه علوم انسانی پزشکی فهرستی از رشته‌ها را پیدا کرده مثل ادبیات پزشکی، اخلاق پزشکی، الاهیات و پزشکی و مسائلی در رشته‌های جدید علوم انسانی پزشکی مطرح میشود، از قبیل اینکه آیا باید به پزشکان ادبیات یاد داد؟ کدام ادبیات را باید به پزشکان آموخت؟ کدام اخلاق را باید به پزشکان آموخت؟ آیا وقتی کار پزشکی می‌کنیم، برای برخی از تصمیم‌سازی‌های بالینی مثل تصمیم در مورد بیمار لاعلاجی که رنج می‌کشد نیازمند سواد الاهیاتی هستیم؟
ایکنا ـ چه مشکلاتی در حوزه پزشکی بروز کرده است که نیاز باشد از طریق اخلاق، فلسفه، الاهیات و سایر رشته‌های علوم انسانی به آن پاسخ داده شود؟
ممکن است چیزی را از حیث اخلاق پزشکی مذموم بدانید، ولی وقتی به آن نگاه جامعه‌شناختی داریم، متوجه شویم که گویی گریزی از آن نیست. در دوره شیوع کووید 19 دیدیم که ارتباط انسان و حیوان از آنفولانزای مرغی گرفته تا جنون گاوی، خوردن خفاش و ... چه مشکلاتی را برای انسان‌ها به وجود آورد و باید در ارتباط انسان و حیوان بازنگری شود و انسان‌ها با دقت بیشتری به تغییراتی توجه کنند که در اکوسیستم به وجود آورده‌اند و حیوانات وحشی را به زندگی شهری کشانده‌اند.
ایکنا ـ آیا مباحث علوم انسانی به دانشجویان پزشکی آموزش داده میشود؟
خوشبختانه در ایران در غالب المپیاد‌ها، آموزش دوره تحصیل، آموزش در کنار تحصیل و خارج از برنامه آموزشی و نیز برنامه درسی این مباحث به صورت گسترده آموزش داده میشود.
ایکنا ـ آیا پزشکان باید آموزش ببینند تا به سؤال‌های فلسفی و الاهیاتی بیماران در خصوص حکمت بیماری پاسخ دهند یا لازم است متخصصانی را برای پاسخ گفتن به سؤال‌های فلسفی و الاهیاتی داشته باشیم؟
گرایشی در الاهیات به نام الاهیات عملی داریم که درصدد راهی برای این است که چطور دغدغه‌های الهی را در حوزه عمومی پاسخ دهد. کتاب معروف الاهیات در خیابان را ببینید. البته الاهیات در خیابان به این معنا نیست که در و دیوار شهرها از پیام‌های الاهیاتی پر شود، بلکه راه‌های متنوع و مختلفی وجود دارد که بتوان نماد و نمود الاهیات را در ذهن و ضمیر افراد نشاند.
در جوامعی که در آنها فضای مذهبی وجود دارد الاهیات عملی جدی است. یکی از جنبه‌های الاهیات عملی این است که وقتی بیماران به شرایط مرزی بیماری خود می‌رسند و وقتی که متوجه می‌شوند به سرطان یا بیماری سخت دیگری مبتلا هستند، می‌پرسند چرا من؟ این پرسش مهم است. چرا بچه یا نزدیکان من باید به سرطان مبتلا شوند؟ چرا این بلا بر سر من آمد؟ اینها پرسش‌های قدیمی الاهیاتی است. در علم کلام مسئله شر مسئله مهمی بود که مفصل به آن توجه شده است. در غرب هم مسئله شر از سوی متکلمان و فیلسوفان دین بیان و بحث‌های داغی مطرح شده است.
همین بحث‌ها در مورد اتفاقات ساده زندگی مطرح میشود، مثلاً بعد از غرق کشتی تایتانیک این مسئله مطرح شد که چرا این اتفاق افتاد و این افراد چه گناهی کرده بودند یا بعد از زلزله لیسبون که گفته میشود بیش از اینکه یک زلزله مکانی باشد یک زلزله الاهیاتی است نیز این سؤال‌ها مطرح شد.
ما انتظار نداریم که پزشکان فیلسوف یا ادیب باشند. البته ایران مملو از پزشکان ادیب است. پزشک فیلسوف هم کم نداریم و پزشکانی داریم که در حال تدریس فلسفه هستند. پزشک جامعه‌شناس هم داریم، اما انتظار نداریم که همه پزشکان ما جامعه‌شناس باشند. بسیاری از ادبای بزرگ ما پزشکان شاخصی بودند. دیوان حافظ عموماً به تصحیح قاسم غنی است که جزء اولین اساتید دانشکده پزشکی بود و مطب پرمریضی را در محل فعلی تئاترشهر داشت. بسیاری از شعرهای دوران کودکی ما مثل «باز باران با ترانه» سروده گلچین گیلانی است که متخصص عفونی زبردستی در لندن بود. چخوف و سامرست موآم که نویسنده معروفی هستند، پزشک هم بودند. شعرا و نمایشنامه‌نویسان پزشک هم داریم، اما انتظار نداریم که همه پزشکان ما مثل قدیم جامع علوم باشند.
باید درس‌هایی داشته باشیم که پزشکان ما ادبیات را برای تسهیل امر طبابت بدانند چه در گفت‌وگو با بیمار، چه در اخذ شرح حال و چه در نوشتن یک متن پزشکی و ترجمه یا حتی بدانند وقتی با یک رسانه عمومی مصاحبه می‌کنند با چه ادبیاتی صحبت کنند که اضطراب سلامت ایجاد نکنند. در الاهیات نیاز داریم که پزشکان ما بدانند به مریضی که می‌پرسد چرا من؟ چه جوابی بدهند.
ما برای دانشجویان دوره‌هایی را در این خصوص برگزار می‌کنیم. همچنین درسی را با عنوان «گفتن خبر بد» در دروس دانشجویان داریم که به آنها می‌آموزد زمانی که بیمار از شنیدن بیماری خود شوکه شده و می‌پرسد چرا من، بتوانند به او پاسخ دهند. البته چیزی که ما آموزش می‌دهیم نتیجه تأملات کلامی و مسئله شَر و مسئله دین است. بی‌تردید فیلسوفان و متکلمان دین و کسانی که در این حوزه‌ها کار می‌کنند باید این‌گونه مسائل را مسائل جدی بدانند و صورت‌بندی‌های نوآورانه‌ای را برای حوزه پزشکی ارائه کنند و دست‌کم به ما بگویند که ما به دانشجویان انتقال دهیم. توصیه نمی‌کنم که این مسئله را شرحه‌شرحه کنیم و بگوییم مثلاً اگر چنین سؤالی برای یک بیمار پیش آمده است، پیش فیلسوف دین برود، چراکه این کار رابطه یکپارچه درمانی را به هم می‌زند؛ کمااینکه در غرب هم وقتی افرادی که پزشک نیستند خواستند به این حوزه وارد شوند و به این سؤال‌ها پاسخ دهند، نتیجه خوبی حاصل نشد.
البته این مسئله که نخواهیم افراد دیگر وارد حوزه درمان شوند به دلیل ایجاد حصارهای حرفهای نیست، بلکه عموماً ورود کسانی که در این حوزه نیستند و می‌خواهند نقش مشاوره یا درمانی را ایفا کنند نتیجه عکس میدهد و یا به وادی‌هایی وارد می‌شوند که ممکن است سود زیادی را به بیمار نرساند.
ایکنا ـ آیا تجارب پزشکان موفق در ارتباط با بیمار و یا پاسخ‌های خوبی که در این زمینه ارائه میشود با سایر پزشکان به اشتراک گذاشته میشود؟
بله؛ سمینارها و گفت‌وگوهای زیادی برای موضوعاتی از این دست برگزار شده است و در فرهنگستان علوم پزشکی، مرکز طبی و مراکز دیگر در مورد گفتن خبر بد ناظر به کودکان کار کرده‌ایم. همچنین ممکن است آنچه به پزشکان آموخته میشود در عمل اجرا نشود. البته آموزش یک موضوع و اجرا موضوع دیگری است. این پرسش قدیمی سقراط است که می‌گوید ممکن است کسی معرفت داشته باشد، اما معرفت او به دلایل و عوامل مختلف به فضیلت منجر نشود. افلاطون می‌گوید معرفت به دلیل سستی اراده به فضیلت منجر نمی‌شود، اما میتوان دلایل مختلف دیگری را از جمله دلایل بیرونی به غیر از سستی اراده(عوامل درونی) در نظر گرفت.
ممکن است در جایی زمینه اخلاقی زیستن برای من فراهم نباشد و این مسئله دلایل سازمانی، اجتماعی، اقتصادی، فرهنگی و ... داشته باشد. درست است که ما باید همیشه توصیه کنیم که تا حد ممکن بر شرافت اخلاقی تمرکز کنیم و آن را از دست ندهیم، اما به هر حال زمینه و بافتاری که مرا اخلاقی نگه می‌دارد و میدان اخلاقی به من میدهد در کنش اخلاقی من مؤثر است. این زمینه و بافتار را بخت اخلاقی می‌نامند.
موارد بسیاری هست که ما دانش اخلاقی داریم، اما زمینه‌های اقتصادی، اجتماعی، فرهنگی، تعداد بیمار، کثرت بیمار، ناهماهنگی در مدیریت و ... موجب میشود که نتوانیم این آموزش‌های اخلاقی را اجرا کنیم. اکنون ببینید چه فشارهایی به دلیل کمبود دارو به پزشکان وارد میشود؛ بیمار مدام می‌رود و بازمیگردد و ناراحت است که دارو نیست و پزشک باید داروی بیمار را تغییر دهد و گاهی کمبود دارو را از چشم پزشکان می‌بیند و دچار استیصال میشود. اگر چنین مشکلاتی در هر جای دنیا پیش بیاید، ممکن است اصول محکم و اولیه اخلاقی را متزلزل کند.
ایکنا ـ اخلاق پزشکی به چه مؤلفه‌هایی وابسته است؟
اخلاق پزشکی، اخلاق پزشکان نیست. بخش مهمی از اخلاق پزشکی، اخلاق سازمان‌ها، اخلاق قوانین، اخلاق اقتصاد، اخلاق اجتماعی و اخلاق فرهنگ است و حتی بخش مهمی از اخلاق پزشکی به «زیست سیاست» بازمیگردد. اکنون کتاب‌هایی متعددی در خصوص تأثیر زیست سیاست نوشته شده است و گفته میشود که اگر می‌خواهیم ملاحظات اخلاق پزشکی اجرا شود، باید زیست سیاست و ملاحظات حاکم بر نسبت سیاست و سلامت را تصحیح کنیم و تا زمانی که این نسبت درست نشود، نمی‌توانیم انتظار داشته باشیم که پزشکان به عنوان جزئی از اخلاق پزشکی این اصول را اجرا دهند.
اخلاق پزشکی، اخلاق پزشکان نیست؛ همان‌طور که اخلاق معلمی، اخلاق معلمان نیست و گستره وسیع‌تری دارد و اخلاق خبرنگاری هم اخلاق خبرنگاران نیست. اگر خبرنگاری در محیطی کار می‌کند که بخت اخلاقی‌اش را پایین می‌آورد و انواع و اقسام قوانین ناپایدار و حتی ممیزی‌نشده اخلاقی ایجاد می‌کند، هر قدر هم که شما شرافت اخلاقی داشته باشید ممکن است برون‌ده شما آن‌طور که باید، اخلاقی نباشد. البته ما نمی‌خواهیم بگوییم که زمینه‌های اخلاقی، فرد را از شأن و شخصیت و شرافت اخلاقی منسلخ می‌کند، اما یادمان باشد که توازن بین این دو مهم است. پزشکی در ایران یکی از قدیمی‌ترین حرفه‌هایی محسوب میشود که خودافشاگر بوده است و به ندرت حرفه دیگری داریم که خودش را افشا کند.
پزشکی جزء معدود رشته‌هایی است که خودش را ارزیابی کرده و به پزشکان درجه داده است. پزشکی خودکنترلی داشته و از درون خودش را کنترل کرده است. حرفه پزشکی یکی از حرفه‌هایی است که مدام خودش به خودش خرده می‌گیرد و همین که ما اخلاق پزشکی درس می‌دهیم مؤید این مسئله است. چند حرفه را می‌توانید پیدا کنید که اخلاق در آنها به عنوان رشته مطرح و تدریس شود و تا این حد سختگیرانه به دانشجویان آموزش داده شود؟ این امر نشان میدهد که خودکنترلی در پزشکی وجود دارد.
وقتی بحث اخلاق در یک رشته داغ میشود، انتظارات در خصوص آن هم بالا می‌رود. از اینکه مطالبات مردم راجع‌به پزشکی بالاست خوشحالم و این موضوع نشان میدهد که هنوز در پس ذهن مردم پزشکی حرفهای متعالی است، وگرنه در بسیاری از حرفه‌های دیگر این مطالبات وجود ندارد و این به نظر من اهمیت دارد.
در پزشکی با مفهوم مراقبت مواجه هستیم. درست است که تخصصی شدن پزشکی اقتضای گسترش دانش بود، اما گرفتاری‌هایی را هم ایجاد کرد، از جمله اینکه کل‌نگری و جامع‌نگری قبلی از دست رفت و وقتی من پیش یک فوق تخصص چشم می‌روم، ممکن است او کاری به فشار خون من نداشته باشد و فقط درمان مربوط به چشم من را انجام دهد. حالا اینکه این فشار خون چگونه باید مدیریت شود و من بین پزشکان مختلف در رفت و آمد باشم و حتی حرفهای متفاوتی را از پزشکان متفاوت بشنوم، نتیجه تخصصی شدن دانش است. از سال 1650 به بعد تخصصی شدن به مثابه بحران در پزشکی مطرح شده است. یکی دیگر از جنبه‌های بحران این است که در علم پزشکی به حدی بیماری‌های بسیاری شناخته شده‌اند که درمان دغدغه پزشکی شده و مراقبت کمتر شده است.
مراقبت یعنی توجه به رنج، درد، خواب، خوراک، شرایط زندگی و تدبیری که برای بیمار می‌کنم. مثال جالبی در مورد تدبیر است که می‌گویند فردی از سوی بیمارستان توبیخ شد که چرا اتاق یکی از بیماران را نظافت نکرده است. این فرد نامه توبیخ را نزد رئیس بیمارستان برد و به او گفت مگر تو نگفتی من از این بیمار مراقبت می‌کنم؟! او گفت که بیمار چند روزی بود که نخوابیده بود و روزی که اتاق او را تمیز نکردم روزی بود که هر وقت به اتاقش رفتم دیدم که خوابیده است و برای اینکه خواب او را بر هم نزنم اتاق او را تمیز نکردم. خواب این بیمار مهم‌تر است یا نظافت اتاق او. این یعنی تدبیر یا همان حکمت عملی.
ما نیازمند ارتقای گفتمان مراقبت بیش از گفتمان درمان هستیم. گفتمان درمان برای ما مهم است، اما گفتمان مراقبت گفتمان گسترده‌تری است. مراقبت یک زنجیره است، یعنی ما همه از هم مراقبت می‌کنیم. به این معنا که اگر انتظار داریم که پزشکان از مردم به خوبی مراقبت کنند، باید سازوکاری را طراحی کنیم که از پزشکان مراقبت شود. حتی بیماران گاهی باید از پزشکان و پرستاران مراقبت کنند. به یاد دارم در زمان اوج شیوع کووید 19 برخی از بیماران مبتلا به کرونا بدون ماسک از فاصله نزدیک در صورت پزشک، پرستار، کادر درمان و ... سرفه می‌کردند، در حالی که باید از پزشکان مراقبت کرد، چون قرار است از بیماران زیادی مراقبت کنند. مراقبت یک جاده دوطرفه است؛ من از شما مراقبت می‌کنم و شما از من مراقبت می‌کنید. مدیر یک بیمارستان از پرسنل خود و پرسنل از مدیر مراقبت می‌کند. سیاست‌گذار از مدیر و پرسنل بیمارستان و نیز سیاستمدار از همه اینها مراقبت می‌کند و رسانه از مجموع آنها و آنها از رسانه مراقبت می‌کنند.
مراقبت پزشک از رسانه، توان عمومی‌سازی دانش و مراقبت رسانه از پزشکان انصاف است. مراقبت پزشک از جامعه اخلاق‌باوری و وارد نکردن مباحث نادرست به ذهن و ضمیر مردم است. اگر مراقبت را به مثابه یک زنجیره ببینیم و آن را غایت کنش و مرزمان قرار دهیم، بخش مهمی از مشکلات ما حل خواهد شد.
من خیلی به نسل جدید خوش‌بینم. دانشجویان دهه هشتادی صریح، دانا، باسواد و درس‌خوان هستند و امیدوارم بخشی از ملاحظات علوم انسانی سلامت که ما دغدغه آن را داریم، از سوی دانشجویان علاقه‌مند به جنبه‌های نظری و فلسفی پزشکی احیا شود و بیشتر از قبل پزشکان نظرورز داشته باشیم و جامعه پزشکی ایران و مردم در سلامت، آرامش و امید باشند.
گفت‌وگو از زهرا ایرجی
انتهای پیام
