بدهکاری امروز بیمه‌ها؛ تهدیدی برای فردای بیماران خاص

به گزارش ایکنا؛ از ۱۳ آذر ۱۳۶۷ که به دلیل تأسیس سازمان بیمه مرکزی، روز بیمه در ایران نام‌گذاری شد تا به امروز ۳۱ سال می‌گذرد، گرچه بیمه در ایران ۸۰ سال عمر کرده و خود را به امروز رسانده است.

در بسیاری از کشور‌های جهان بیمه‌ها برای اطمینان‌بخشی به زندگی مردم ایجاد شدند تا در روز نیاز دستگیر آنان باشند. در ایران نیز این سیستم به همین منظور ایجاد شد، این سازمان‌های حمایتی که برخی خصوصی و برخی دولتی هستند بسیاری از شیوه‌های حمایتی را در حوزه‌هایی مانند حوادث، مسئولیت، مسافرت، عمر و درمان ایجاد کردند تا با سرمایه‌گذاری از سوی مردم امید به آسایش در آینده را برای آنان زنده نگهدارند.

درمان همواره، چون غذا، پوشاک و مسکن یکی از نیاز‌های اصلی مردم بوده است، به همین دلیل بسیاری صرفا به منظور کاهش بار مالی درمان بر زندگی آنان، به بیمه‌ها مراجعه و حق بیمه پرداخت می‌کنند. اما این روز‌ها به نظر می‌رسد بیمه‌ها نه تنها دیگر دست یاری‌دهنده ندارند، بلکه خود به مانعی بر سر راه درمان بسیاری از بیماران، از جمله بیماران خاص تبدیل شده‌اند، به طوری که فعالان انجمن‌های بیماران خاص تعبیر‌هایی مانند گروگانگیر و یا یاغی برای این سازمان‌ها به کار می‌برند که سلامت این بیماران را بازیچه خود قرار داده‌اند. در حال حاضر عمده مشکلات بیمه‌ها، بدهکاری به مراکز درمانی و داروخانه‌ها است که موجب شده نتوانند به دلیل عدم نقدینگی زنجیره تأمین دارو را حفظ کرده و در نتیجه بیماران نیز نتوانند به داروی مورد نیاز خود دسترسی کامل داشته باشند.

امروزه جمعیتی حدود ۶۰ هزار نفر از شهروندان کشور به یکی از بیماری‌های خاص مبتلا هستند؛ بیماران خاصی که در روز‌های پایانی دولت سازندگی تعدادی از آنان به رسمیت شناخته شده و تعدادی دیگر در دو سال اخیر به آنان اضافه شدند و از همان سال ۷۶ قرار شد تحت پوشش ۱۰۰ درصدی بیمه قرار گرفته و درمان آن‌ها رایگان باشد. اما امروزه به نظر نمی‌رسد پوشش ۱۰۰ درصدی بیمه آن‌ها یا رایگان بودن دارو‌ها و فرآیند‌های درمانی آن‌ها محقق شده باشد.

 

بسیاری از فعالان حوزه بیماران خاص این روز‌ها از منتقدان بیمه‌ها به شمار می‌روند، از جمله این افراد احمد قویدل، مدیرعامل کانون هموفیلی ایران است. وی در گفت‌وگو با ایکنا با بیان اینکه سازمان‌های حرفه‌ای بیمه‌گر در ایران وجود ندارند، تصریح می‌کند: سازمان بیمه‌گر یک مفهوم در قواعد بین‌المللی است و ساختار‌های مشخصی دارد. سازمان بیمه‌گر همه مردم را بیمه می‌کند تا هر زمان که بخش کوچکی از آن‌ها دچار بیماری شد از آن‌ها حمایت کند.

 

وی با بیان اینکه سازمان‌های حرفه‎ای بیمه در جهان، مستقل و دارای درآمد هستند، می‌گوید: سازمان‌های بیمه‌گر در ایران، نفتی  و وابسته به بودجه دولت هستند و باید به آن‌ها پول تزریق شود تا قادر به حیات خود باشند؛ این بزرگترین اشکال سازمان‌های بیمه‌گر ماست. سازمان بیمه سلامت، سازمان بیمه نیرو‌های مسلح و تأمین اجتماعی همگی سازمان‌هایی دولتی هستند که دولت بودجه آن‌ها را تأمین می‌کند؛ در حال حاضر نیز با توجه به تحریم‌ و ایجاد مشکل در زمینه فروش نفت، بودجه‌ها کاهش پیدا کرده و سازمان‌های بیمه‌گر ضعیف شده‌اند.

 

قویدل با بیان اینکه سازمان‌های بیمه‌گر در ایران دغدغه سلامت ندارند، ابراز می‌کند: بزرگترین سازمان بیمه‌گر در کشور تأمین اجتماعی است اما به دلیل اینکه در حوزه‌های اقتصادی دیگر نیز فعالیت می‌کند به بنگاه تبدیل شده و اساساً نمی‌توانند دغدغه سلامت داشته باشد. این تنوع موضوعی در فعالیت‌ها عملاً تمرکز آنان را از حوزه سلامت می‌گیرد.

 

وی یادآور می‌شود: تحریم به غیر انسانی‌ترین شکل ممکن، نیرو‌های غیر نظامی را هدف قرار می‌دهد و در تمامی ابعاد بر زندگی مردم سایه انداخته است. وقتی می‌گوییم بیمه‌ها نفتی هستند و از دولت تغذیه می‌شوند یعنی در تحریمی که اجازه فروش نفت به ما نمی‌دهند، ظرفیت بیمه‌ها هم کاهش پیدا می‌کند و این امر طبیعی است. از سوی دیگر سازمان بیمه‌ها، چون حرفه‌ای نیستند، توانایی کسب درآمد یا کاهش هزینه‌ها به شیوه‌های مناسب را نیز ندارند، هیچ سازمان بیمه‌گری در ایران بر روی پیشگیری کار نکرده است؛ هیچ‌گاه بر روی پیشگیری از تولد بیمار تالاسمی و هموفیلی سرمایه‌گذاری نکرده‌اند، حتی در آموزش بهداشت عمومی که جزء کم‌هزینه‌ترین روش‌های سلامت است، فعالیت نکرده‌اند.

 

قویدل با بیان اینکه امروزه بیمه‌ها برای بیماران نه یک نهاد حمایتی که یک چالش هستند، اظهار می‌کند: دولت نمی‌تواند آن‌ها را تغذیه کند، در نتیجه بیمه‌ها بدهکار می‌شوند، سپس بیمارستان‌ها و مراکز درمانی طلبکار می‌شوند، در صورت طلبکاری بیمارستان‌ها از بیمه‌ها، شرکت‌های تأمین دارو و تجهیزات پزشکی نیز از بیمارستان‌ها طلبکار می‌شوند، میزان کمی از طلب بیمارستان‌ها از بیمه‌ها برای خود آن‌ها است، بخش بیشتر آن هزینه خرید دارو و تجهیزات پزشکی است، شرکت‌های پخش، دارو را کالا می‌پندارند و تا زمانی که پول آن‌ها داده نشود، دارویی به داروخانه‌ها و مراکز درمانی نمی‌دهند. زنجیره تأمین دارو از هم گسسته و حتی دارویی که با دور زدن تحریم وارد شده، از دسترس ما خارج می‌شود چرا که نقدینگی وجود ندارد تا آن را دریافت کنیم.

چندی قبل میزان بالای بدهکاری بیمه‌ها به ویژه تأمین اجتماعی به بیمارستان‌ و مراکز درمانی و تأخیر در بازپرداخت این بدهی‌ها موجب شد تا رؤسای تعدادی از دانشگاه‌های علوم پزشکی نسبت به ادامه ارائه خدمات بستری به بیماران تحت پوشش بیمه تأمین اجتماعی هشدار دهند.

اگرچه این روز‌ها بسیاری از ارگان‌ها از جمله بیمه‌ها، کاهش خدمات خود را به تحریم‌ها ارتباط می‌دهند، اما برخی معتقدند این امر پنهان شدن پشت سنگر تحریم است. قویدل در این رابطه می‌گوید: دارو گروگان پول است و پول برای دولت است؛ عدم گردش مالی دارو و موانع دسترسی بیمار برای دارو از تحریم بدتر است.

 

یونس عرب، رئیس انجمن حمایت از بیماران تالاسمی نیز به ایکنا می‌گوید: عمده داروی بیماران خاصی مانند تالاسمی و ام اس تولید داخل است، تحریم‌ها نمی‌تواند بر روی آن‌ها تأثیر بگذارد، اما عملا بیمه‌ها بیماران مبتلا به این بیماری‌ها را تحریم کرده‌اند. آن‌ها هزینه داروی ایرانی را نمی‌دهند، یا بین دو داروی ایرانی مشابه تفاوت می‌گذارد و یکی را بیمه می‌کنند و دیگری را تحت پوشش قرار نمی‌دهد.

 

 

عرب یادآور می‌شود: بیمه‌ها امروزه خود تبدیل به متخصصانی برای تشخیص بیماری شده‌اند، کارشناس بیمه بدون هیچ تخصص پزشکی و درمانگری بیماران تالاسمی، برخی بیماران ماژور را مینور تشخیص می‌دهد و آنان را از پوشش بیمه خارج می‌کند. عملاً بیمه‌ها جان بیماران خاص را تهدید کرده و در حال یاغی‌گری هستند.

 

 

قویدل این وضعیت را چنین تشریح می‌کند: بیمه به صورت غیر تخصصی وارد حوزه‌ای تخصصی شده که از آن چیزی نمی‌داند، بیمه نباید و اجازه ندارد میزان دارویی را که پزشک تشخیص داده کم یا زیاد کند، بلکه باید همان را تأیید کند. تجویز و کنترل نسخه بیمار با پزشک است، قرار نیست کسی که از پول دارو نفع می‌برد در نسخه دارو دست ببرد. پزشک ۲۰ عدد داروی فاکتور ۸ برای بیمار تجویز می‌کند، اما بیمه می‌گوید ۱۰ عدد این دارو کافی است. یک کارشناس بیمه چه تخصصی دارد که نظر می‌دهد چه تعداد دارو برای یک بیمار خاص کفایت می‌کند، این را نمی‌داند که یک بیمار دچار اختلالات انعقادی خون هر لحظه ممکن است به دارو نیاز داشته باشد، در غیر این صورت ممکن است معلول شود، اگر بیماری معلول شد که تعدادی شده‌اند آیا سازمان بیمه‌گر جوابگو خواهد بود؟ نظام قضایی باید به این مورد ورود کند.

 

وی یادآور می‌شود: اخیراً این سازمان‌ها کارنامه هزینه‌های انجام شده برای بیماران خاص را به درب خانه‌هایشان ارسال می‌کنند، در صورتی که هنوز بدهی‌های خود نسبت به داروخانه‌ها و بیمارستان‌ها را که برای این بیماران هزینه شده است را تسویه نکرده‌اند.

 

وضعیت امروز دارویی بیماران خاص حاصل حذف شدن یارانه دارو به شرکت‌های دارویی و پرداخت آن به بیمه‌ها از سوی دولت است؛ عرب در این رابطه می‌گوید: از سال ۹۴ دولت خرید دارو را در دست بیمه‌ها گذاشت تا آنان دارو خریده و در اختیار بیماران قرار دهند، در واقع دولت یکجا پول را در اختیار سازمان‌های تأمین اجتماعی و بیمه سلامت گذاشت تا آنان هر دارویی که خود می‌خواهند تأیید کرده و هر کدام را نمی‌خواهند از پوشش بیمه خارج کنند. از سوی دیگر به نام تالاسمی، هموفیلی و بیماران خاص از دولت پول گرفته و آن را برای این بیماران هزینه نمی‌کنند.

مدیرعامل کانون هموفیلی ایران نیز همین نظر را دارد و اظهار می‌کند: دولت بدون ارزیابی از توان سازمان‌های بیمه‌گر، پولی را که قبلا به وارد‌کننده دارو به عنوان یارانه می‌داد در اختیار بیمه‌ها گذاشت، پول کلان دارو از جانب دولت به بیمه بدهکاری که خود برای دیگر برنامه‌ها میلیارد‌ها تومان از دولت طلب داشت، قرار گرفت و بیمه‌ها نیز با این پول کلان به جای پرداخت پول دارو، بدهی‌های خود در حوزه‌های دیگر را تسویه کرد.

وی می‌افزاید: تا زمانی که پول داروی ما در دست دولت بود و دولت مستقیم آن را به شرکت‌های دارویی پرداخت می‌کرد، مشکلی برای تأمین داروی بیماران ما وجود نداشت، اما از زمانی که آن را در اختیار بیمه‌ها گذاشته است، بیمه با بیماران خاص سرشاخ شده است و مدام بیمار را اذیت می‌کند که چه اندازه دارو می‌گیرد، چرا می‌گیرد و از آن بدتر برای این بیماران سهمیه تعیین کرده است.

 

اگرچه بیمه‌ها در حال حاضر و بر روی کاغذ قرار است پوشش صددرصدی به تمامی بیماران خاص ارائه دهند، اما بخشی از بیماران هنوز بیمه نبوده و حتی دارو‌ها و تجهیزات مورد استفاده آنان هچ‌گونه حمایت بیمه‌ای ندارد؛ بیماران پروانه‌ای از جمله این بیماران هستند. حجت‌الاسلام والمسلمین هاشمی گلپایگانی، رئیس بنیاد بیماری EB در این رابطه به ایکنا می‌گوید: دارو‌هایی که برای این بیماران استفاده می‌کنیم بخش زیادی از آن‌ها پانسمان و پماد‌های ترمیم کننده است و هیچ یک تحت پوشش بیمه نیستند، این ضعف بزرگی برای بیمه کشور است و از سوی دیگر هزینه‌ای است که بر بیماران تحمیل می‌شود.

 

 

وی ادامه می‌دهد: پماد ترمیمی برای بچه‌های پروانه‌ای ضروری است و گاه از چند پماد باید به صورت ترکیبی استفاده کنند؛ متأسفانه این‌ها در سبد بیمه قرار ندارند، چرا که بیمه آن را جزء محصولات آرایشی می‌داند. موضوع دیگر این است که بعضی از جراحی‌های این بیماران جزء بیمه محسوب نمی‌شود.

 

بیماران پروانه‌ای به تازگی به جمع بیماران خاص پیوسته‌اند، اما ظاهرا پوشش ۱۰۰ درصدی بیمه فقط آن‌ها را محروم نکرده و گریبان قدیمی‌ترین بیماری‌های خاص را نیز گرفته است. مدیرعامل انجمن حمایت از بیماران تالاسمی می‌گوید: از سال ۱۳۷۶ که بیماری‌های خاص به رسمیت شناخته شد، قرار بود درمان بیماران خاص به صورت رایگان باشد و دارو‌ها و فرآیند‌های درمانی آن‌ها پوشش ۱۰۰ درصدی بیمه داشته باشند، این امر طی این سال‌ها دچار نوسانات عجیبی شده است، از آن تاریخ تا امروز نسبت به دریافت داروی مورد نیاز بیماران خاص و پوشش صددرصدی به بیمه‌ها التماس می‌کنیم، اما آنان هر هر بلایی که خواستند سر بیماران تالاسمی آوردند.

 

به نظر می‌رسد بیمه در حوزه درمان حداقل برای بیماران خاص دیگر آن رؤیای فردای آرام نبوده و خود به کابوس این روز‌های بیماران تبدیل شده است. بیمه‌های درمانی حال حاضر کشور اعم از تأمین اجتماعی و سازمان بیمه سلامت تا بیمه‌های پایه دیگر با ساختار‌های کهنه و مستهلک، بی‌تدبیری‌ها، تبدیل شدن به بنگاه‌های اقتصادی، اختیارات قانونی غیر حرفه‌ای و غیر علمی و نبود اقتدار دولت بر روی آنان نمی‌توانند پاسخ گوی این بیماران باشند. بیماری که قرار است تنها رنج بیماری را تحمل کند با چنین ساختار معیوبی در بیمه‌ها، رنج‌های دیگری نیز باید متحمل شود و تا زمانی که این ساختار اصلاح نشود وضعیت این بیماران نیز روبه بهبودی نمی‌رود.