چگونگی تحقق عدالت در سلامت برای نظام بیمه‌ درمانی

محمدطاهر موهبتی، مدیرعامل سازمان بیمه سلامت، در گفت‌وگو با ایکنا، با بیان اینکه مأموریت نظام سلامت تحقق عدالت و استقرار دسترسی مردم به پوشش همگانی خدماتی بهداشتی و درمانی است، گفت: این موضوع از طریق سیاست‌گذاری نظام سلامت و پوشش بیمه‌ای میسر می‌شود.

وی افزود: وظیفه بیمه سلامت با تأمین منابع مالی حاصل می‌شود، اما مأموریت اصلی آن حفاظت و صیانت از مردم در مقابل مخاطرات است. این مخاطرات ممکن است یک سرماخوردگی ساده باشد یا کرونایی که امروز جهان را درنوردیده است.

موهبتی با تأکید بر اینکه عدالت در معنای واقعی آن یعنی هر چیزی را در جای خود قرار دهیم، گفت: زمانی که از پوشش بیمه رایگان سخن می‌رانیم و آن را برای گروه نیازمند طراحی می‌کنیم چنانچه به یک گروه غیرنیازمند نیز تعلق گیرد، دیگر عدالت نیست.

وی با بیان اینکه حدود ۴۰ میلیون نفر تحت پوشش سازمان بیمه سلامت هستند، اظهار کرد:‌ در سال ۹۶ که وضعیت اقتصادی بهتر از امروز بود، ۴۰ میلیون نفر بیمه‌شده وجود داشت که ۸۵ درصد این بیمه رایگان بوده است. کسی که با اقتصاد آشنا باشد این موضوع را خلاف عدالت می‌داند و نباید در یک جمعیت ۴۰ میلیونی حدود ۳۲ میلیون نفر بیمه رایگان داشته باشند. بیمه رایگان برای گروه‌های نیازمند است که نمی‌توانند حق بیمه خود را پرداخت کنند.

موهبتی با ذکر اینکه مهمترین اصل حاکم بر بیمه، یارانه متقاطع است، گفت: یارانه متقاطع یعنی کسی که تمکن مالی دارد این یارانه را برای افراد بدون تمکن مالی پرداخت کند یا جوانی برای دوران سالمندی خود یا دیگران پرداخت می‌کند. همچنین فردی در دوران سلامت حق بیمه را برای دوران بیماری بپردازد.

وی بیان کرد: دو اصل مهم در طول سالیان مورد غفلت قرار گرفته است که با عدالت مغیارت دارد. یکی از اصول این است که فرد باید در دوران سلامتی حق بیمه را برای دوران بیماری پرداخت کند. وقتی روی تخت بیمارستان کسی را بیمه می‌کنیم یعنی نیازی نبوده است که کسی را در دوران سلامتی بیمه کنیم. این بیمه نیست و با یارانه متقاطع مغایرت دارد. این اتفاق به دلیل نبود ارزیابی وسع رخ داده است و در این راستا میلیون‌ها نفر بیمه شده‌اند که برای یک میلیون نفر ۶۶۰ میلیارد تومان از منابع دولتی هزینه می‌شود؛ این عدالت نیست. فردی که توانایی مالی دارد باید هزینه بیمه خود را بپردازد تا منبع دولتی برای افراد نیازمند هزینه شود.

موهبتی بیان کرد: وقتی می‌خواهیم روی تخت بیمارستان هزینه کسی را پرداخت کنیم نباید نام آن را بیمه بگذاریم. ساز و کار بیمه‌ای تعریف دارد، در این ساز و کار نمی‌توان حمایتی سخن گفت؛ لذا این ساز و کار را اصلاح کرده و دیگر به جز موارد اورژانسی و کرونایی کسی را بر روی تخت بیمارستان بیمه نمی‌کنیم. با این اقدام در دو سه سال اول با ریزش بیمه‌ای مواجه می‌شویم، اما پس از آن دوباره وقتی مردم ببینند که دیگر نمی‌توان بر روی تخت بیمارستان بیمه شد، زودتر خود را بیمه می‌کنند.

معاون وزیر بهداشت بیان کرد: برای کسی که توان مالی ندارد باید ساختاری تعریف شود، تا عدم توان مالی این شخص اثبات شده و براساس آن فرد را بیمه کرد. در حال حاضر این ساختار در وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی تعریف شده است. فرد درخواست ارزیابی وسع می‌دهد و چنانچه این وزارت‌خانه تشخیص دهد که این فرد در دهک‌های یک، دو و سه قرار دارد، بلافاصله فرد بیمه رایگان می‌شود.

وی همچنین در رابطه با بیماران خاص نیز گفت: ۱۱۴ دارو برای پنج گروه بیماری MS، دیالیز، پیوند، تالاسمی و هموفیلی تحت پوشش بیمه هستند. از این ۱۱۴ دارو ۹۵ دارو ژنریک و ۲۰ دارو برند هستند که تمامی ۹۵ دارو رایگان است. ۶۰ تا 70 درصد هزینه دارو‌های برند نیز پرداخت می‌شود. پوشش بیمه‌ای فیزیوتراپی بیماران خاصی که به خدمات توانبخشی نیاز دارند کامل وجود دارد، اما برخی از خدمات مانند آب‌درمانی بیماران MS، در جهان در قالب بیمه‌های تکمیلی دیده می‌شود. در کشور ما نیز بخشی از خدمات از سوی بیمه‌های تکمیلی حمایت می‌شوند. برای خدماتی که تحت پوشش نیستند به دلیل اینکه جزء گروه‌های پرهزینه محسوب می‌شوند باید حمایت دولتی وجود داشته باشد، اما اصول بیمه‌ای بر آن حاکم نباشد.